Sporadik AH’de risk faktörleri olarak 19. kromozom da APOE geni belirlenmiştir. Kolesterolün taşınmasında rol oynayan bir enzim olan APOE üç ayrı allelik forma sahiptir: e2, eβ ve e4. Normal popülasyonda en sık eβ (%70) görülürken, e4’ün sıklığı %20’dir. AH’de e4 sıklığı ikiye katlanarak %40’a ulaşır. e4 AH riskini doza bağlı bir şekilde arttırır ve hastalık başlangıç yaşını azaltır. e4 heterozigotlarında (e2-e4 ve eβ-e4) AH riski, e4 taşımayanlara (eβ-eβ, e2-eβ ve e2-e2) göre 2 ila β misli artmıştır

Stabil Angina Pektoris

Anjina pektoris terimi miyokard iskemisine bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır. Anjinanın sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo “stabil anjina = kararlı anjina” olarak adlandırılır. Özellikle miyokard oksijen tüketiminin arttığı durumlarda ortaya çıkar. Çevresel ve duygusal faktörlere bağlı olarak stabil anjinada da bazen semptom karakterinde değişiklik olabilir.
Miyokard iskemi atakları bazan ağrısız olabilir. Bu durum “sessiz iskemi” olarak adlandırılır. Bazı kişilerde iskemi atakları her zaman sessiz olabilirken, aynı kişide anginalı ve sessiz iskemi atakları birlikte de bulunabilir.

Angina pektoris miyokard perfüzyonu ve miyokardın oksijen gereksinimi arasında dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Buna çoğu kez koroner arterlerin ateromatöz daralmaları neden olur. Koroner kan akımının miyokardın egzersiz veya stresle artan oksijen gereksinimini karşılayamaması için koroner arterlerdeki daralmanın en az %50-70 olması gerektiği kabul edilmektedir. Bununla beraber darlığın klinik önemi lümen çapı yanında darlık sayısı ve uzunluğu ile de ilgilidir. Ayrıca özellikle egzantrik darlıklarda lümen çapı sabit olmayıp, koroner tonusundaki değişikliklerden etkilenebilir.

Stabil anginalı hastaların çoğunda prognoz iyidir. Ölümcül olmayan Mİ yılda %2-3, mortalite %2-3 düzeylerindedir (42). Doğal gidiş yoğun risk faktörü modifikasyonu ve yüksek riskli hastalarda revaskülarizasyonla değiştirilebilir. Stabil anginalılarda koroner ateroskleroz çoğu kez yavaş ilerler. Anjiyografik olarak kompleks plaklarda ilerleme olmayanlara göre daha hızlıdır. Ancak hızlı ilerleyiş gösterecek plakların anjiyografik tanı şansı yüksek değildir. Darlık derecesi ile gelişecek kardiyak olaylar arasında da ilişki yoktur

Myokard hücrelerinin beslenmesini sağlayan koroner arterleri direkt veya dolaylı olarak etkileyen nedenler sonucu ortaya çıkan kardiyovasküler sistem hastalıklarına koroner arter hastalığı (KAH) denir (13). KAH, endüstrileşmiş ülkelerde en Önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer alır (1). Türk toplumunda koroner kalp hastalığı morbidite ve mortalite nedenleri arasında ilk sırada yer almakta ve sıklığı giderek artmaktadır. Erişkin nüfusta koroner kalp hastalığı prevalansı %3.8 ile ilk sıradadır.

En sık görülen sebebi koroner arterin aterosklerozuna bağlı olarak gelişen koroner arteriyel kan akımındaki azalmadır.

Aterosklerozun patogenezi

Ateroskleroz genellikle çocuklukta başlayıp orta ve ileri yaşlarda klinik bulgu veren ilerleyici bir hastalıktır (15). Ateroskleroz, arter duvarının iç tabakası (intima) ve orta tabakasındaki (media) değişimlerin eşlik ettiği, lipidîerin ve kanın öteki yapı taşlarının ve fibröz dokunun birikiminden doğan değişikliklerin, değişken bir kombinasyonu olarak tanımlanır (16). Bu nedenle vasküler olayların temelinde suçlanan, dinamik ve progresif inflamatuvar bir patolojidir (17) ve gelişiminde endotelyal disfonksiyon ve inflamasyon anahtar rol oynar (18). 3 temel süreç sonucu meydana gelir:

1) T lenfosit ve makrofajlarla birlikte intimal düz kas hücre birikimi
2) Düz kas hücre birikimi sonucu kollajen, elastin lifleri ve proteoglikan içeren konnektif doku matriksinin oluşumu
3) Konnektif dokunun üzerine lipit birikimi Normal arter duvarı
Normal arter duvarı üç tabakadan oluşur. En içte arter lümenİnİ çepe çevre saran tabaka intimadır. Tek sıra biçiminde dizilmiş endotel hücreleri, bunları destekleyen subendotelyal matriks ve bazal membran intimayı oluşturur. Diğer memelilerden farklı olarak, insan intimasında az sayıda da olsa düz kas hücresi bulunmaktadır. İntima tabakasında bulunan endotel hücrelerinin yüzeyi dolaşımdaki kan ile sürekli temas halindedir. Arteriyel endotel hücreleri, vasküler homeostazm dengelenmesinde de büyük öneme sahiptirler. Orta tabakaya media adı verilir. Kollajen, elastik lifler ve glikozaminoglikanlardan oluşan bir matriks içinde konsantrik olarak dizilmiş düz kas hücrelerinden oluşur. En dış tabakaya ise adventisya denir. Gevşek bir bağ dokusu yapısında olan bu tabaka, kollajen lifleri, elastik lifler, fıbroblastlar, sinir lifleri ve bazı düz kas hücrelerinden oluşmaktadır

Aterogenezde Rol Alan Hücreler Endotel Hücresi

Endotel, damar iç yüzeyini döşeyen tek sıra yassı hücrelerden oluşur ve kana geçirgen değildir. Pasif bir bariyer olmayıp son derece aktif olan endotel, endokrin, parakrin, otokrin fonksiyonlara sahiptir ve hemostaz ile vasküler fonksiyonların ayarlanmasında başrolü oynamaktadır (19). Endotel kaygan, parlak yüzeyli, vazodi-latasyona eğilimli bir yapıdır. Ancak sigara, hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, obezite gibi bilinen vasküler risk faktörleri, mekanik, hemodinamik ve kimyasal etkiler sonucu endotel yapısını bozarlar. Normal fizyolojik koşullarda, sağlıklı endotel, vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon arasındaki dengeyi korumakta, damar tonusunu ayarlamakta ve kan hücreleri İle damar duvarı arasındaki ilişkiyi sağlamaktadır. Bu denge bozulduğunda, endotel aktive olmakta ve proaterojenik ve proİnflamatuvar bir rolü üstlenmektedir (19). Endotel zedelenmesi, aterosklerozu tetikleyen temel mekanizmadır. Endotel hasarında salgılanan serotonin, histamin, adrenalin ve ADP damar geçirgenliğinin artmasına neden olmaktadır. ADP reseptörleri, trombosit agregasyonunda da rol almaktadır.

Düz Kas Hücreleri

Normal arter duvarının raedia tabakasında bulunan düz kas hücrelerinin esas görevi arter tonusunu sağlamaktır. Aterosklerotik plağın gelişimi sırasında mediadan İntimaya geçen bu hücreler, lezyonun fıbroproliferatif sürecinde görev alır. Bu yüzden, düz kas hücrelerinin intimada birikmesi, ilerlemiş lezyonun göstergesi olarak kabul edilir Bu nedenle vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonu aterosklerotik plak oluşumunda çok önemlidir (21). Ayrıca düz kas hücreleri, lİpid birikimine uğrayarak ateroskleroz lezyonlarında köpük hücre oluşumuna katkıda bulunurlar.

Makrofajlar

Dolaşımdaki monositler okside LDL’nin (oksi-LDL) uyarması ile intima tabakasına yerleşerek makrofajlara dönüşürler. Bu olay makrofaj, endotel hücresi ve düz kas hücrelerinden salınan başta makrofaj kemotaktik protein-1 (MCP-1) olmak üzere kemotaktik maddelerin etkisiyle meydana gelmektedir (23). Arteriyel duvarda monositlerin birikimi ve bunların sonra makrofajlara dönüşümü ilk başta oksi-LDL’den koruma amaçlı olmasına rağmen, makrofaj larm ilerleyici birikimi ve oksi-LDL alımları aterosklerotik lezyonların gelişimine sebep olur (24). Makrofajîar bir kez lezyona yerleştikten sonra, kendileri de pek çok biyolojik madde salgılayarak, yeni makrofajların gelmesini, düz kas hücreleri, fıbroblast ve monositlerin çoğalmasını ve bağ dokusu sentezini uyarırlar (25). Makrofajîar, aterosklerotik plaktaki temel inflamatuvar hücrelerdir. Her ne kadar daha önce belirttiğimiz gibi düz kas hücreleri de lipoproteinleri depolasa da bu olaydan asıl sorumlu hücreler makrofajlardır (23). Aterosklerotik plaktaki makrofajm ömrü kesin olarak bilinmemektedir. Fakat bu hücreleri bekleyen olası iki senaryo vardır. Ya plak içinde ölür ve diğer makrofajîar tarafından fagosite edilir, ya da plak üzerindeki endotelin sıyrılmasıyla kana karışır ve dalak ile lenf düğümleri tarafından dolaşımdan temizlenirler

Elektrokardiogram (ECG veya EKG) : Kalbin kasılma ve dinlenme durumundaki
elektiriksel aktİvitesini gösteren grafik kaydıdır. Anormal kalp atışları, hasarlı bölgeler,
yetersiz kan akışı ve kalp büyümesi, kayıtlardan anlaşılabilir.

Stres testi (egzersiz EKG): Egzersiz sırasında meydana gelen değişimlerin
izlenmesidir. Fakat tek başına koroner arter hasarını göstermede yeterli değildir.

Nükleer scanning: Kalbin pompalama gücünü ve hasarlı bölgeleri görüntülemek için
uygulanır. Genellikle radyoaktif materyal kullanılır, tarayıcı kamera ile kalp kası
tarafından alınan (sağlıklı bölge) ve alınamayan (hasarlı bölge) bölgeler tayin edilir.

Koroner anjiografi: Koroner anjiografi periferik bir arterden yerleştirilen kateterlerin koroner arterlerin orijinine kadar ilerletilmesi ve kateter içerisinden verilen radyopak maddeler ile x-ray altında koroner arter lümen anatomisinin radyografîk olarak görüntülenmesi yöntemidir. Koroner anatomiyi gösteren en önemli tanı metodudur. Katater kol veya femoral arter yoluyla kalp arterlerine kadar ilerletilir. Kalp pompalama yaparken, kalp ve damarları görsel olarak değerlendirilir. Ateroskleroza bağlı darlık ve diğer koroner arterleri ilgilendiren anomaliler ile sol ventrikül fonksiyonları değerlendirilir

Spinal musküler atrofi (SMA) ön boynuz motor nöron hücrelerini etkileyen, ilerleyici kas zayıflığıyla karakterize nörodejeneratif bir hastalıktır. İnfantil mortalitenin bilinen en sık genetik nedenidir. Otozomal resesif kalıtılan hastalığın toplumda taşıyıcılığı 1/35, görülme insidansı 1/6000’dir

SMA hastalarında, omurilik ön boynuz motor nöronlarının simetrik kaybına bağlı olarak iskelet kaslarının denervasyonu görülmektedir. Önceleri tanı elektromyografi ve kas biyopsisi bulgularının bütünleştirilmesiyle konulurken bugün DNA analizleri ile kesinleştirilmektedir. Hastaların kas biyopsisinde, atrofik fibriller ve gruplar halinde reaktif kas hipertrofisi izlenir. Bununla birlikte omurilik kesitlerinde ise ön boynuzda motor nöron kayıpları görülmektedir

SMA şiddeti ve tanı aldığı yaşa göre üç (bazı kaynaklara göre dört) klinik alt tipte incelenmektedir:

1. SMA tip I (Werdnig-Hoffman Hastalığı): En ağır ve en sık görülen klinik formdur. Hastaların %50’si 6 aylık olmadan önce tanı alır ve 2 yaşa ulaşmadan yaşamlarını yitirir. Belirgin hipotoni, simetrik flasid felç görülen hastalarda baş kontrolü gerçekleşmez; desteksiz oturma becerisi yoktur. Kas güçsüzlüğü nedeniyle sık sık aspirasyon pnömonisi gelişir ve solunum depresyonu nedeniyle hastalar kaybedilir

2. SMA tip II: Orta şiddetli formdur. Tanı 7-18 ay arası konur. Hastalar desteksiz oturabilir; ancak yürüyemezler. Yutma güçlüğü nedeniyle kilo alımı zayıftır. Adolesan dönemde solunum yetmezliği nedeniyle hastalar kaybedilir

3. SMA tip III (Kugelberg-Welander): En hafif klinik formdur. Genellikle 3-15 yaş arasında tanı konulur. Hastalık semptomları oldukça heterojendir. Hastalar sıklıkla yürüyebilirler; çoğunlukla kas güçsüzlüğüne bağlı eklem dejenerasyonları görülürken, hastaların bir kısmı minor kas güçsüzlüğüyle hayatlarına devam edebilirler
.
4. SMA tip IV: Kimi kaynaklarda tip III’ün içinde sınıflandırılmaktadır. Erişkin tipi SMA olarak da bilinen hastalık 3. veya 4. dekadda tanı alır. Kas güçsüzlüğü görülmekle birlikte, hastalar yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Bu form bir başka nörodejeneratif hastalık olan amiyotrofik lateral sklerozla benzerlik göstermektedir.

2Spinal Musküler Atrofinin Genetiği

SMA’nın farklı klinik formları genetiğiyle doğrudan ilintilidir. İlk olarak 1990 yılında bağlantı analizi yöntemiyle kromozom 5’in uzun kolunda SMA gen bölgesi saptanmıştır. 1995’te ise SMN (survival of motor neuron) geni hastalıktan sorumlu olan gen olarak tanımlanmıştır. SMN geni genomda 2 kopya olarak bulunmaktadır; telomerik bölgede bulunan SMN1 geni ve sentromerik bölgede yerleşik SMN2 geni. Bu iki gen, yalnızca bir tanesi kodlayan bölgede olmak üzere toplam 5 nükleotidlik fark göstermektedir. Her iki gende de 9 ekson, 10 intron bulunmaktadır. Hastaların %98’inde homozigot SMN1 mutasyonları izlenmektedir; ancak tüm hastalarda en az bir kopya SMN2 geni bulunmaktadır.

SMN2 genini SMN1’den ayıran en önemli özellik 7. eksonun 6. pozisyonundaki sitozinin timine dönüşmesidir. Bu durumda SMN2 geninden üretilen pre-mRNA’da alternatif işlenme sırasında büyük ölçüde ekson 7 atlaması görülür. Dolayısıyla SMN2 geninden %80-90 oranında ekson 7 içermeyen kısaltılmış SMNΔ7 proteini oluşur; ancak bu protein işlevsiz bir proteindir, sentez sonrası kısa sürede yıkılır. SMN2 geninden %10 oranında da sağlıklı işlenme sonucu tam uzunlukta SMN proteini sentezlenir, bu nedenle hastalığın farklı klinik formlarını belirleyen SMN2 geninin kopya sayısıdır. SMN2’nin kopya sayısı arttıkça hastalık kliniği iyileşmektedir. SMA tip I’de yaklaşık %9, tip II’de yaklaşık %14, tip III’te ise %18 oranında SMN proteini bulunur. Bir hücrede yaklaşık %23 oranında SMN proteini olması motor nöron ölümünü durdurmaya yetmektedir.

SMN proteininin motor nöron devamlılığında elzem olması nedeniyle hücresel işlevlerini bilmek önem taşımaktadır. SMN; 38 kDa’lık, evrim sürecinde korunmuş, tüm hücrelerde bulunan bir housekeeping proteindir. Hem çekirdek hem de sitoplazmada bulunan SMN’in en fazla görüldüğü hücαr em otor nöronlarıdır. SMN proteini çekirdekte mRNA işlenmenin gerçekleştiği Cajal cisimciği olarak da bilinen “gem” yapılarında yer almaktadır. SMN proteini snRNAlar ve serin-arjininden zengin SR proteinleriyle heteromerik ribonükleoprotein kompleksi oluşturarak işlenmede görev alır

SMN proteininin RNA metabolizması dışında da etkilerinin olabileceği hücre iskelet proteinleriyle etkileşiminin gösterilmesi sonucunda ortaya çıkmıştır (5). SMN hnRNP molekülleri aracılığıylaβ -aktine bağlanmakta ve onun taşınmasında rol almaktadır. Ayrıca nöronlarda akson ucu ve dendritlerde de SMN proteini tanımlanmıştır. SMN’in akson dallanma noktalarında bulunması nörit uzaması ve aksonogenezde rolü olduğu fikrini doğurmuştur (6). SMN mutant nöronlarda akson uçları küntleşmekte, akson tepeciklerinde küçülme saptanmaktadır (7). Bütün bu etkiler, SMN eksikliğinde motor nöronlarda görülen hücreye özgü hasar bulgularıdır.

SMN proteini her ne kadar tüm hücrelerde yaygın olarak bulunan bir protein olsa da SMA hastalarında hasar hücreye özgü bir biçimde ortaya çıkmakta özellikle motor nöronlar zarar görmektedir. Yaygın bulunan bir housekeeping proteinin eksikliğinin nasıl böyle özgül bir hasar yarattığı merak konusudur. Bu hastalarda dikkat çekici olarak SMN eksikliğinin yarattığı hasar yavaş yavaş ortaya çıkmakta, hastalık kliniği yavaş ve ilerleyici olarak seyretmektedir. Bu nedenle bir nörodejeneratif hastalık olan SMA’nın gelişiminde, farklı mekanizmaların etkileşiminin birikici rolü sonucunda, seçilmiş motor nöron hasarının gerçekleşebileceği düşünülmüştür. Hasarı yaratan ve hastalığın oluşumuna neden olan aday mekanizmaların başında diğer nörodejeneratif hastalıklarda da olduğu gibi oksidatif stresin olabileceği öne sürülmüştür.

Kronik böbrek hastalığı (KBH), çeşitli nedenlere bağlı olarak nefron sayısı ve nefron fonksiyonlarında azalma ve düzelmesi mümkün olmayan nefron kaybı ile seyreden bir hastalıktır. Nefronların sayı ve fonksiyonlarındaki azalma, geriye kalan nefronların fonksiyonlarında artma ve hipertrofiye neden olmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), aylar veya yıllar içinde azalarak toksinlerin vücuttan atılamamasına ve üremik bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. GFH ‘nın azalmasının göstergesi olarak serum üre ve kreatinin konsantrasyonları yükselse bile, GFH normalin %30’una kadar düşmediği taktirde hastalar asemptomatik kalabilmektedirler. KBH klinik açıdan, asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ‘ne kadar değişen çeşitlilik göstermektedir (73). Kronik böbrek yetmezliğinde; “Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) kriterlerine göre fonksiyonel değişiklik derecesine bağlı olarak evreleme yapılabilmektedir

Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)(K/DOQI sınıflamasına göre evre 5):

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olarak ta adlandırılır. GFH:15 mL/dk’nın altında olarak ölçülür. Kreatinin seviyesi 17 mg/dL civarındadır. Klinik olarak akciğerlerde ödem, koma, epileptik nöbetler, metabolik asidoz, hiperkalemi ve ölüm görülebilir. Bu evrede acil olarak diyaliz tedavisine başlanmalıdır.

Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi (Kanda protein kaynaklı olmayan azot miktarı) ve hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Terminal dönemde ortaya çıkan bu sendrom, üremi olarak tanımlanmaktadır.

Kronik böbrek yetmezliğine neden olan başlıca hastalıklar:

İlerleyici Böbrek Hastalıkları
1-Glomerülonefritler
2-Diyabete bağlı böbrek hastalıkları
3-Böbrek amiloidozu

Kronik Tübülointerstisyel Böbrek Hastalıkları
1-Kronik pyelonefrit
2-Kronik obstriktif üropati
3-Diğer interstisyel böbrek hastalıkları ( toksik nefropatiler, nefrokalsinoz, gut ve
radyasyon nefropatisi gibi)

Böbrek Damar Hastalıkları ve İskemik Böbrek Hastalıkları
1-Yüksek tansiyona bağlı nefroskleroz 2-Aterosklerotik hastalıklar 3-Skleroderma vaskilopatisi

Kalıtsal Böbrek Hastalıkları
1-Polikistik böbrek hastalığı
2-Modüller kistik hastalık
3-Apert sendromu
4-Fabry hastalığı
5-Oksalosis
6-Fanconi sendromu nedeniyle görülen nefropatik sistinosis

Genel olarak hastalıkların tedavisinde temel yaklaşım hastalık nedeninin ortadan kaldırılmasıdır. Ancak romatizmal hastalıklarda çoğu kez etyoloji bilinmemektedir. Bu nedenle bu hastalık grubunda tedavinin amacı; ağrı, eklem ve ekstremite fonksiyonlarında kısıtlanma gibi bulgu ve belirtilerin, kısmen de hastalık sürecinin kontrolüdür. Bunların yanında modern kaplıca merkezlerinde sağlanan hasta eğitimi ve benzeri desteklerin de katkısıyla günlük yaşam aktivitelerinin ve yaşam kalitesinin sürdürülmesi amaçlanır.

Kaplıcalarda çeşitli tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesine karşın tedavinin temelini öncelikle balneoterapi oluşturur. Termomineral sular mekanik, termik ve kimyasal özellikleriyle etkili olurlarken kür şeklinde uygulanmaları sonucu uzun süreli etkiler (genel etki) sağlarlar.

Kaplıca Tedavisinin Eklem ve Ekstremite Fonksiyonlarına Etkileri

1. Kaslar üzerinde uzun süre orta derecede sıcak uygulamanın sedatif etkisi vardır.
2. Termomineral su banyoları ve peloid uygulamalarında vücuttaki sıcaklık artışı ile g fibrillerinin aktivitesinde azalma ve aynı zamanda taktil uyaranlarla kaslarda refleks relaksasyon ortaya çıkmaktadır.
3. Kollajen dokunun esnekliği artmaktadır.
4. Sinovial sıvı viskozitesinde artış sağlanmaktadır.
5. Kaldırma kuvveti ile su içinde hareket kolaylaşmakta, kaslarda relaksasyon olmaktadır.
6. Sıcak ve soğuk uygulamaların uzun sürede anti inflamatuar etkileri vardır.

ESH’de tedavi başlangıçta hastalığın sistemik bulgularına yöneliktir. Kronik seyirde kronik veya tekrarlayan sistemik hastalık görülebilmekle beraber, genellikle artrit tedavinin asıl hedefini oluşturur

Akut başlangıç ve kronik seyrin tedavisinde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kortikosteroidler ve temel etkili antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Olguların önemli bir kısmı hastalığın bir döneminde kortikosteroidlere gereksinim duyar. Temel etkili antiinflamatuar ilaçlar, NSAİİ ve kortikosteroid tedavilerine dirençli, sık nüks eden veya kronik seyirli ESH’li olgularda, hastalığı uzun süreli remisyona sokmak, idame kortikosteroid tedaviyi düşük dozlarda tutabilmek veya kesebilmek amacıyla kullanılır. Bu amaçla kullanılan hidroksiklorokin, metotreksat, leflunomid, siklosporin A ve azathioprin ile remisyonun başarı ile sürdürülebildiği görülmüştür. Literatürde tedaviye dirençli bir ESH olgusunun leflunomid ve azathioprin kombinasyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir (51). Dirençli olgularda biyolojik tedavi seçenekleri de denenmektedir.

ESH’nin başlangıç bulguları oldukça çeşitlilik gösterir. Ayırıcı tanıda enfeksiyonlar, otoimmün, granülomatöz ve neoplastik hastalıklar ile periyodik ateş sendromları yer alır. Bu nedenle ESH, pek çok inflamatuar romatizma ve romatizma dışı sık görülen hastalığın dışlanması ile tanı konulabilen bir hastalıktır. ESH için, tamamı retrospektif verilerden elde edilerek geliştirilen farklı sınıflandırma kriterleri mevcuttur. Bu kriterler içerisinde en yüksek duyarlılığa Yamaguchi (%93.5) ve peşisıra Cush (%80.6) ve Calabro (%80.6) kriterlerinin sahip olduğu bilinmektedir. Bu kriterlerin özgüllüğü, sağlıklı ve hastalıklı kontrol grupları ile karşılaştırma yapılmadığından değerlendirilememiştir

SEYİR ve PROGNOZ

ESH’de her biri tüm olguların yaklaşık üçte birinde görülebilen üç farklı hastalık
seyri söz konusudur. Monosiklik seyir, ateş, raş, serözit ve organomegali gibi sistemik
semptomlarla karakterizedir. Olguların çoğu ilk ve tek hastalık epizodundan sonra 1 yıl
içinde remisyona girer. Polisiklik sistemik seyir, ataklar halinde tekrarlayan sistemik
semptomlar ve kimi olgularda eşlik edebilen eklem tutulumu bulguları ile karakterizedir.

Ataklar arasında tam remisyon vardır. İlk atağı takip eden ataklar genellikle daha hafiftir.

Kronik artiküler seyir, eklem harabiyeti ile sonuçlanabilen eklem bulguları ile
karakterizedir. Bir seride ESH’li olguların %67’sinde hastalık başlangıcından ortalama 28 (13-60) ay sonra en az bir eklem replasmanı gerektiren destrüktif eklem tutulumu bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda, kronik poliartrit ve/veya omuz, kalça gibi büyük eklem tutulumu varlığının kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir

18-19). Sistemik seyirli olgularda prognoz daha iyidir. Hastalık veya tedaviden kaynaklanan ciddi komplikasyonlar nadir görülür. ESH’li olgularda, çocukluk çağında geçirilmiş Still hastalığı atağı, kalça tutulumu ve 2 yıldan uzun süren kortikosteroid tedavi ihtiyacı kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir (5,18). ESH’de karakteristik deri döküntüsünün olmaması ve hastalık başlangıcında yalnızca eklem ağrılarının bulunması daha iyi bir hastalık seyrinin habercileri olarak kabul edilmiştir (5-6,19). ESH’de nadiren ve geçici olarak saptanan otoantikor (ANA, RF) pozitifliklerinin de uzamış hastalık aktivitesinin işareti olabileceği gözlenmiştir (5-6). Bu otoantikorların daha şiddetli bir inflamatuar aktivitenin göstergeleri olabileceği düşünülmektedir. Hastalık fenotipi ve prognoza ilişkin çalışmalarda doku grubu antijenlerine dair veriler de bildirilmiştir. HLA-B35 kendi kendini sınırlayan hastalık, HLA-DR6, proksimal eklemlerde sıklıkla kısıtlılığa yol açan artritle ilişkili bulunmuştur (5,49). Uzun süreli (4.5-20 yıl) klinik izlem çalışmalarında, ESH’li olguların büyük çoğunluğunun (%81-85) I. ve II. fonksiyonel sınıfta (“Amerikan Romatizma Birliği” sınıflandırması uyarınca) yer aldığı belirlenmiştir (5-6). Cush ve arkadaşlarının Standfort Sağlık Değerlendirme Anketini kullanarak fiziksel kısıtlılığı değerlendirdiği bir çalışmada, ortalama 12 yıllık takip sonrasında fonksiyonel kısıtlanmanın ESH olgularında RA olgularına göre daha az geliştiği bildirilmiştir