Prostat Kanseri Hakkinda Bilgiler
Prostat Kanseri Hakkında Bilgiler
İnsidans ve epidemiyoloji
Prostat kanseri Batı erkek toplumunda en sık karşılaşılan malign lezyondur ve bu toplulukta kansere bağlı ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır (1 ). Prostat kanserinin görülme sıklığının artmasının en önemli nedenleri ortalama yaşam süresinin uzaması, tanı yöntemlerinde önemli gelişmelerin sağlanması ve halkın prostat kanseri konusunda bilgi ve duyarlılığının artmasıdır. Prostat kanseri bir yaşlılık hastalığıdır ve 50 yaşın altındaki hastalar tüm kanserlilerin % 0.1 ‘den azını oluştururlar. Hastaların ortalama yaşı 72-74 olup , %85′ine tanı 65 yaşından sonra konur. Otopsi çalışmalarında yaşı 50′nin üzerinde olan erkeklerin yaklaşık %30′unda, yaşı 80′nin üzerinde olan erkeklerin %60-70′inde insidental prostat kanseri tespit edilirken, yaşam boyunca erkeklerin %10′unda klinik olarak prostat kanseri gelişmektedir (13). Ortalama yaşam süresi uzadıkça prostat kanseri insidansmm yıllar içinde artacağı beklenmektedir. Yeni tarama yöntemlerinin yaygın olarak uygulanması ile klinik önemi olmayan prostat kanserlerinin klinik prostat kanserlerine dönüşmeden teşhisine imkan vermesi ile son on yılda prostat kanserlerinin insidansında artış saptanmıştır (13,14).
Etiyoloji ve prostat kanseri ppt
Epidemiyolojik gözlemlere göre prostat kanseri etiyolojisinde dört önemli faktör dikkati çekmektedir. Bunlar genetik predispozisyon, hormonal etkiler, diyet ve çevresel faktörler ile infeksiyöz ajanlardır. Herediter prostat kanseri bir çekirdek aile içerisinde 3 akrabada görülmesi, 3 kuşakta görülmesi veya 55 yaşından genç 2 akrabada görülmesidir. Tüm prostat kanserlerinin % 9′u , 55 yaş öncesi tanı konulan prostat kanserlerinin ise % 43′ü herediterdir. Birinci derece akrabalardan l’inde prostat kanseri olanlarda risk 2 kat, 2’sinde prostat kanseri olanlarda 5 kat, 3′ünde prostat kanseri olanlarda ise 11 kat artmaktadır. Prostat kanserinin gelişiminde ve progresyonunda androjenler etkilidir. Örneğin enüklerde prostat kanseri gelişmemektedir. Prostat kanser hücrelerinin pek çoğu hormona duyarlıdır ve androj enlerin varlığında süratle büyümektedir. Cerrahi veya medikal kastrasyon sonrası ise prostat kanserinde dramatik bir gerileme görülmektedir
Prostat Kanseri Hormonal Tedavisi
Prostat Kanserinin Hormonal Tedavisi
Endokrin bağımlılık ve bağımsızlık
Klinik açıdan prostat kanserlerinin çoğunluğu en azından başlangıç döneminde endokrin bağımlı tümörlerdir. Hormonal tedavi ile metastatik hastalık semptomları; üreteral obstrüksiyonda gerileme, tümör kitlesinde değerlendirilebilen azalma ve serum belirleyicilerinde ölçülebilir düşme bunun delilleridir. Bin sekiz yüz on sekiz hastanın katıldığı ilk karşılaştınnalı çalışmaların birinde hastalann yaklaşık % 30′ unda kastrasyon ve/veya östrojen tedavisine klinik bulgu yada semptomlarda herhangi bir cevap gözlenmezken, % 70′inde değişik şekilde cevaplar gözlenmiştir. Ancak aynı çalışmada, dört tedavi alt grubundaki metastatik hastalığı olan 263 hasta ve başlangıçta iyi cevap veren hastaların % 79-94′ü çoğu prostat kanserinden olmak üzere 5 yıl içinde ölmüşlerdir (16). Hormonal tedavi ile gözlenen iyileşmenin geçici olduğu daha sonraki her çalışma ile doğrulanmıştır. Klinik gözlemler ve insan prostat kanserini taklit eden deneysel model sistemlerinden elde edilen bulgular, aynı tümör içinde hem hormon bağımlı hem de hormon bağımsız hücre topluluklarının birlikte bulunduğu görüşü ile uygunluk içindedir. Konu ile ilgili bilgilerin artmasına rağmen hormon bağımsız hücre topluluğunun kaynağı henüz kesinleşmemiştir. Hormon bağımsız hale geçişteki ilgili moleküler olaylar incelenmiş (17,18) her ne kadar hormonal tedavi ile metastatik prostat kanseri tanısından sonra 10-15 yıl gibi uzun sağ kalım oranlan bildirilmişse de (19) horaıon bağımsız hücre topluluklarının varlığı nedeni ile endokrin tedaviyle prostat kanserinin yok edilmesi mümkün görülmemektedir.
Androjen kaynaklan ve çekilme mekanizmaları
Erkeklerdeki androjenin başlıca kaynağı testislerde yerleşik Leydig hücreleridir. Testislerden salman dolaşımdaki ana androjen olan testosteronun miktarı yaklaşık 6.6 mg/gün kadar olup erişkinlerde serumda 5.72±1.35 ng/ml seviyesine denk gelir. Kastrasyondan sonra serum testosteronu orijinal değerinin %5-%10′una düşer. Kalan testosteron prostat düzeyinde en potent androjen olan 5 a Dihidrotestosterona metabolize edilen adrenal androjenlerden üretilir. Dihidrotestosteron, tip 1 ve tip 2 5 a redüktaz aracılığıyla testosteronun 5 alfa redüksiyona uğramasından üretilir. Androjenlerin biyolojik aktiviteleri, androjen reseptörüne afmitelerince belirlenir.
Dihidrotestosteronun androjen reseptörüne ilgisi testosteronun yaklaşık yedi katıdır. Adrenal androj enler adrenal koteksdeki zona fasikülata ve zona retikülariste üretilir. Ana adrenal androj enler androstenedion ve dihidroepiandrosterondur. Androj enlerin % 54′ü SHBG’ne % 44′ü albumine bağlanır, % 2’si serbestdir. Albumine bağlı androj enler ile serbest androj enlerin androj enik etkisi vardır. Leydig hücrelerindeki androjen üretimi lüteinizan hormon ve adrenaldeki androjen üretimi adrenokortikotropik hormon aracılığı ile pitüiter kontrol altındadır.
Androj enlerin hedef hücredeki etkileri androjen reseptörü aracılığıyla olur. Steroid androjen reseptör kompleksi belirli DNA bölgelerine bağlanarak translaipsiyonun başlamasına yol açar. Androjen reseptörü molekülünün bağlamna bölgesindeki mutasyonlar transkripsiyonu önleyebilir ve anti hormon etkileri değiştirir. Androj enlerin, androjen reseptörlerine bağlanması antiandroj enler için hedeftir.
Medikal kastrasyon
Prostat kanserinin tedavisinde dolaşımdaki testosteronu kastrasyon düzeylerine indiren birçok mekanizma mevcuttur.
Ostrojenler
Prostatik stromada az miktarda östrojen reseptörlerinin varlığı bilinmektedir. Östrojen reseptörü P’nm in vitro epitelyal hücrelerde gösterildiği gibi başlıca prostat epitelinde ve radikal prostatektomi sonrası prostat kanser dokusunda bulunur (21,22). Mevcut bulgular prostat içindeki östrojen reseptörü P’nm östrojene bağlı olarak gelişen olayların anahtar mediatörü olduğunu göstermektedir, fakat prostat kanseri etyolojisi ve ileri tedavisindeki rolü henüz aydmlatılamamıştır. Ostrojenler hipotalamus-hipofiz feedback aksını inlıibe ederek kastrasyon oluştururlar. Hipofizden lüteinize hormon salmımı durur ve testisten testosteron üretimi kesilir, kastrasyona 2-4 haftada ulaşılır. Günlük 5 mg oral DES orşiektomi ile benzer sağ kalım oranları sağlamasına rağmen kardiyovasküler mortalite oranı artar (23). Dozun 1 mg’a indirilmesi bu riski azaltır fakat testosteron kastre düzeylere inmeyebilir (24).
Steroidal antianrojenler
Steroidal antiandroj enler kompetitif androj en reseptöıii inhibisyonu yanında progestasyonel yapıları nedeniyle hipofizden lüteinize honnon salmımımn inhibisyonuna ve testislerden testosteron üretiminin azalmasına neden olurlar. CPA’nın bariz avantajları oral kullanımı, derhal etki göstermesi ve oral östrojenlerde görülen kardiyovasküler yan etkilerin olmamasıdır. Tavsiye edilen günlük CPA dozu günde iki yada üç kez 100 mg dır. Yan etkileri, ortalama zamanı 8-12 aylık bir aralıkta değişen ve yavaş gelişen libido ve potens kaybıdır. İyi anlaşılamamış nedenlere bağlı olarak hastaların % 20’si potent kalır (25). Erken çalışmalarda ürün bilgilerinde gösterildiği gibi kardiyovasküler toksisitenin tromboembolik mekanizmalara bağlı olduğunu ileri sürülmüştür. Karaciğer fonksiyon testleri anormallikleri sık olmayarak görülür ve her zaman olmasa da genellikle geri dönebilir (26). Sıcak basmaları ve jinekomasti CPA ile nadiren görülür. Günde 50-100 mg lık CPA dozlarının hormonal tedavi veya kastrasyondan sonra sık görülen sıcak basmalarını önlemede etkili olduğunu gösterilmiş ve hormonal tedavi altında iken gelişen alevlenme fenomeninin önlenmesinde etkinliği gösterilmiştir (27).
Saf antiandrojenler
Saf antiandrojenler LH-RH üretimi ve LH yolu ile plazma testosteron düzeylerinin ayarlandığı geri besleme mekanizmaları için kritik önemdeki diensefalonda da androjen reseptörünü bloke ederler. Yapılan bir çalışmada genç gönüllü erkeklerde flutamit tedavisi altında testosteron yükselmesiyle eş zamanlı olarak plazma östradiol düzeyinde de artış olduğu gösterilmiştir (28). Bu testosteronun aromatizasyonuna bağlıdır. Monoterapi olarak saf antiandroj en alan erkeklerin çoğunda östroj en seviyesindeki artış jinekomastiye yol açar. Monoterapi olarak bikalutamid oral yoldan günde 50, 100 ve 150 mg dozlarında çalışılmıştır. Tüm çalışmalarda, metastatik olgularda kastrasyon lehine az fakat istatistiksel olarak anlamlı bir avataj gösterilmiştir (29). Lokal ileri evre hastalıkta kastrasyon ve bikalutamid eşdeğer olabilir.
Makslmai androjen blokajı
Maksimal androjen blokajı testiküler ve adrenal androj enlerin tedavi başlangıcında ve aynı anda ortadan kaldırıldığı metastatik prostat kanserinin ilk başvurulacak hormonal tedavisidir. Çeşitli yollarla maksimal androjen blokajı elde edilebilir. Kastrasyon yada testiküler androjen üretimini yok eden herhangi başka bir tedavi şekli adrenal androj enlerin üretim yerinde ya da hedef hücre düzeyinde ortadan kaldırıldığı bir tedavi şekli ile birleştirilir. En açık örnekler kastrasyon, hormonal tedavi ya da östroj en tedavisini bir antiandroj en ile kombine etmektir.
5 alfa redüktaz; inhibisyonu
Finasterid prostat kanserinde zayıf etkili ancak yan etkileri yönünden iyidir. Yapılan bir çalışmada daha önceden tedavi almamış ve kemik metaztazları olan 106 hasta randomize olarak flutamid yada goserelin ile birlikte finasterid çalışılmıştır. Goserelin artı finasterid, goserelin artı flutamid ve finasterid artı flutamid den oluşan üç çalışma grubu arasında önemi bir fark bulunmamıştır (30). Bir çok hastada libido ve potensin korunduğu gerçeği 5 a redüktaz inhibitörlerinin prostat kanseri tedavisi üzerine çalışmaları cesaretlendirmektedir.
Liiteimizan hormon — salgılatıcı hormon
LH-RH doğal olarak oluşan lineer dekapeptiddir. Anterior hipotalamustan pulsatil olarak salgılanır ve hipofızden sistemik dolaşıma lüteinize hormon salınmasına neden olur. Lüteinize hormon testislerde leydig hücrelerini uyararak testosteron üretimine neden olur. LH-RH’nın keşfi ve ardından sentetik agonistlerin üretilmesi prostat kanserinin hormonal tedavisinde çığır açmıştır. LH-RH agonistleri lüteinize hormon salınımınm hipotalamik regülasyonunu engelleyerek kastrasyona neden olur. LH-RH agonistlerinin hipofizde reseptörleri sürekli ve yüksek dozda uyarmaları “down regülasyona” neden olur. Sonuç olarak lüteinize hormon sekresyonu inhibe olur ve leydig hücrelerinden testosteron üretimi durur (31). Yapılan bir araştırmada LH-RH anoloğu kullanılarak tümör büyümesinde kastrasyonla elde edilene benzer inhibisyon olduğu gösterilmiştir (32).
Hormonal tedavinin zamanlaması
Lokal ileri veya asemptomatik metastatik hastalıkta hormonal tedavinin zamanlamasında süregelen bir tartışma mevcuttur. Yaklaşık otuz yıl önce yapılan ve uzun süre erken-geç tedavi tartışmalarında temel referans olarak kullanılan VACURG çalışmasında orşiektomi veya 1-5 mg/ gün dozunda DES ile hormonal tedavi kullanılmış ve çalışma sonunda erken hormonal tedavinin prostat kanseri progresyonunu geciktirdiği ancak sağ kalım üzerinde etkili olmadığı bulunmuştur. Daha yakın zamanlarda yapılan MRC çalışmasında ise lokal ileri veya asemptomatik metastatik prostat kanserinde erken kastrasyonun (hormonal tedavi veya orşiektomi) TUR gereksinimini, patolojik fraktür oranını, spinal kord kompresyonunu, üreteral obtrüksiyonu ve kemik metastazını geç tedaviye oranla önemi ölçüde azalttığı bulunmuştur (33). Çalışmanın başlamasından 16 yıl sonra verilerin geç analizlerinde erken hormonal tedavinin total sağ kalımda avantaj sağlamadığı ancak kansere spesifik sağ kalım ve kanser komplikasyonları konusunda avantaj lannm devam ettiği belirlenmiştir.
Geç tedavi için seçilen, küratif tedavi için uygun aday olmayan lokal ileri evre yada asemptomatik metastatik hastalarda hormonal tedaviyi başlatmayı zorunlu kılan nedenler arasında, semptomatik metastaz gelişmesi, üreter obstrüksiyonu, spinal kordu tehdit eden yada kompresyon kırığı riski taşıyan vertebral metastaz gelişmesi ve performans durumunda iki puandan daha fazla kötüleşme sayılabilir.
Hormonal tedavi metastatik semptomların palyasyonunda fevkalade etkilidir ve semptomatik bir hastada seçilecek ilk tedavi olmalıdır. Eğer kastrasyon için hormonal tedavi kullanılacaksa flare fenomeni riskini önlemek için ilk dozdan önce bir süre saf antiandrojen kullanılmalıdır. Saf antiandrojenler alevlenme olayını tamamen ortadan kaldırmayabilir. Bu nedenle ciddi semptomatik olgularda patolojik kırık veya spinal kord kompresyonu riski yüksek olgularda en güvenilir yaklaşım ani testosteron düşüşü sağlayacak bir kastrasyon yöntemi seçilmesi ve lokal radyoterapidir (34). Günümüzde hala hormonal tedavinin optimal zamanlamasını kesin olarak söyleyebilmek olası değildir. Bu soruya yanıt verirken üç farklı klinik durum göz önünde bulundurulmalıdır.
1) Ölçülemez şüpheli metastaz (RRP sonrası PSA yükselmesi ya da RRP sırasında N+ hastalık varlığı)
2) Asemptomatik lokal ileri yada metastatik hastalık.
3) Semptomatik lokal ileri yada metastatik hastalık.
Semptomatik lokal ileri yada metastatik hastalıkta hiç tereddütsüz erken hormonal tedavi başlanmalıdır.
Prostat Kanseri Tanisi ve Evrelemesi
Prostat Kanseri Tanısı ve Evrelemesi
Prostat kanserinin genellikle prostatin periferik zonundan kaynaklanması ve bu zonun da uretraya uzak olması nedeniyle nadiren erken evrede semptom verir. Prostat kanserine bağlı semptomların varlığı genellikle hastalığın lokal ileri evre yada metastatik olduğunu düşündürür. Prostatın uretraya veya mesane boynuna doğru büyümesi obstrüktif ve irritatif semptomlara yol açar. Tümörün lokal progresyonu ve ejakültör kanalların obstrüksiyonu hemotospermiye ve sperm volümünün azalmasına yol açar. Erektil disfonksiyon gelişen hastalarda tümörün kapsül dışına yayıldığı ve nöro-vasküler demeti invaze ettiği düşünülmelidir. Metastaz ile iskelet sisteminin tutulması kemik ağrısı ve kemik iliğinin tutulması ile de anemi gelişebilmektedir. Pelvik lenf nodlarının invazyonu sonucu büyüyen lenf nodlarının iliak damarlara bası yapması sonucu alt ekstremitelerde ödem gelişebilmektdir. Daha az sıklıkla, kanser hücrelerinin peri-ureteral lenfatikler boyunca retroperitoneal bölgeye yayılması sonucu retroperitoneal fibrozis, ektopik hormon salgılanmasına bağlı olarak paraneoplastik sendromlar ve dissemine intravasküler koagülasyon tesbit edilebilmektedir.
Prostat kanserinin tanısı çoğunlukla işeme bozuklukları ve metastazla ilişkili semptom ve bulgulardan ziyade şüpheli anamnez nedeniyle yapılan prostat muayenesi (PM) veya yüksek serum PSA değeri ile konulmaktadır. Bundan dolayı kanser taramalarındaki yapısal değişiklikler ileri evre prostat kanserini düşündüren semptomları bulunan hasta oranı azaltmıştır. Asemptomatik kişilerde PSA’nın tanıda kullanılması özellikle obtrüksiyon, retansiyon ve ağrı ile tanı konulan hasta oranı azaltmış, hafif üriner semptomları bulunan hasta oranı arttırmıştır. Elli yaş üzerindeki asemptomatik kişilerde PM ve PSA’nın rutin olarak kullanımı sonucu erken tanı ve tedavi sayesinde prostat kanserinde mortalite oranı azalmıştır.
Prostat kanserinin erken tanısında PM, serum PSA seviyesi ve TRUS-biopsi triad oluşturmaktadır. PM ve serum PSA seviyesi prostat kanserinin değerlendirilmesinde ilk basamağı teşkil etmektedir (148). TRUS erken evre prostat kanserindeki düşük prediktif değeri ve yüksek maliyeti nedeniyle ilk basamak test olarak kabul edilmemektedir (149).
Prostat muayenesi (PM)
Jewet, PM şüpheli olan kişilerin yaklaşık %50’nin biopsisinde kanser olduğunu bildirmiştir (150). Son yıllarda yapılan çalışmalar ile PM’nin pozitif prediktif değerinin %21 ile %53 arasında olduğunu ve serum PSA değeri ne olursa olsun (prostat kanserlerinin %25’inde serum PSA değeri 4 ng/ ml’den azdır) önemli derecede kanser riski nedeniyle şüpheli PM’de biopsi yapılması gerekli olduğunu ortaya koymuştur.
PM, prostat kanserini %23 ile %45 oranında tesbit edememekte olup ayrıca PM ile tanısı konulan prostat kanserlerinin %50’den fazlası patolojik olarak ileri evrede bulunmaktadır. Lee, TRUS ile tanımladığı 1.5 cm’den küçük tümörlerin %41’nin PM ile tesbit edilemediğini bildirmiştir (152). Ayrıca Stamey , 3 cc’den küçük hacimli kanserlerin %18’de ekstrakapsüler yayılım olduğunu, 3 cc’den büyük tümörlerde ise bu oranın %79 olduğunu bildirmiştir. Bundan dolayı PM ile bu kadar düşük volümdeki tümörlerin tesbit edilememesi küratif cerrahinin etkin olduğu önemli sayıdaki hasta populasyonunun atlanmasına neden olacaktır.
Prostat Kanseri Nedir
Prostat Kanseri Nedir
Prostat Kanserinin Epidemiyolojisi
Prostat kanseri (PCa) 1984’ten beri ABD’de en sık görülen viseral malign neoplazidir. PCa için beyaz erkeklerde yaşam boyu hastalık riski %17,6 ve yaşam boyu hastalıktan ölüm riski %2,8 saptanmıştır. PCa insidansı 1992’de, PSA’nın bir tarama testi olarak kullanıma girmesinden 5 yıl sonra, bir doruk noktasına ulaşmıştır. 1992-1995 arasında insidansta tekrar bir düşüş görülmüş, 1995’ten günümüze kadar “PSA çağı” öncesindekine benzer bir eğim ile devam etmektedir. 1992-1995 arasında insidanstaki düşüş, PSA’nın kullanılmasıyla, toplumda daha önce bilinmeyen kanserlerin saptanmasının “cull effect” olarak adlandırılan seçme, toplama etkisine bağlanmıştır.
Dünya çapında erkeklerde, PCa en sık görülen dördüncü malign neoplazidir. Đnsidansı ve mortalitesi etnik popülasyonlar ve ülkeler arasında değişkendir.
İnflamasyon, enfeksiyon, genetik duyarlılık
Hasarlı dokunun yerini almak üzere hücresel proliferasyona yol açan kronik inflamasyon, enfeksiyonla ilişkili çeşitli organ kanserlerinin ortaya çıkışına katkıda bulunmaktadır. Toplanan epidemiyolojik, histolojik ve genetik kanıtlar PCa gelişiminin altında benzer bir sürecin yer aldığını öne sürmektedir. Dennis ve Dawson tarafından 2002’de yapılan ve 34 vaka-kontrol çalışmasını inceleyen iki meta-analiz, PCa ile cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü veya prostatit arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Proliferatif inflamatuvar atrofi olarak adlandırılan histolojik lezyonlar ve inflamatuvar infiltratlar klinik prostat spesimenlerinde sık görülmektedir. PCa’ya dair genetik ve histolojik gözlemler inflamatuvar oksidanlara karşı zayıflamış hücresel savunma işlevlerinin prostatik karsinogenezi başlatabileceğini ve ilerletebileceğini öne sürmektedir.
Androjenlerin etkisi ve prostat kanseri kemik metastazı
Prostat karsinogenezinde androjenler önemli bir rol oynar. 5α-redüktaz tarafından testosterondan üretilen ve prostatın primer androjeni olan DHT, intrasitoplazmik androjen reseptörüne testosterondan daha yüksek afiniteyle bağlanır. Fonksiyonel tip II 5α-redüktaz enzimi erkekte dış genitalya ve prostatın normal gelişimi için bir gerekliliktir ve prostatın DHT’a yetersiz maruziyeti PCa’ya karşı koruyucu gibi görünmektedir. Kalıtsal 5α-redüktaz eksikliği olan erkeklerde transrektal ultrasonografi küçük bir prostatik doku gösterir; yapılan biyopside ise epitel görülmezken prostatik stroma saptanır. Cerrahi kastrasyon yapılan erkeklerde görülen atrofik prostatlarla kanıtlandığı üzere, enzim eksikliği gibi, testosteron eksikliği de prostat kanserine karşı koruyucu olabilir. Prostatın androjenlere maruziyeti, daha sonraki prostat kanseri gelişimi için bir gereklilik olmasına rağmen, karsinogenez sürecini oluşturmak için gereken androjen maruziyetinin süresi ve şiddeti kesin bilinmemektedir.
Prostat Adenokarsinomu ve “Grade” kavramı, prostat kanseri psa evreleri
Prostat adenokarsinomları incelendiğinde, klinik evre T2 karsinomlarda ve iğne biyopsisi ile saptanan non-palpabl tümörlerin (evre T1c) %85’inde majör tümör kitlesi periferik yerleşimlidir. Diğer vakalarda ise tümör baskın olarak tranzisyonel zon yerleşimlidir (periüretral veya anterior gibi). Genellikle prostat karsinomu olgusunun boyutu evresiyle korelasyon gösterir.
Prostat adenokarsinomunun değerlendirilmesi için 1974’te Gleason Grade Sistemi yaygın olarak kabul edilmiştir. Gleason sistemi, küçük büyütmede saptandığı üzere, tümörün glandüler paternine dayanmaktadır. Tümörün “grade” kavramında sitolojik özellikler rol oynamaz. Hem primer (baskın ve en sık olan) hem de sekonder tümöral arkitektürel paternler belirlenir ve 1’den 5’e kadar bir “grade” atanır. 1 ile en fazla diferansiye olan yapı ifade edilirken, 5 ile en az diferansiye olan yapı belirtilmektedir. Prognozu öngörmede primer ve sekonder paternlerin her ikisi de etkili olduğundan, primer ve sekonder grade toplamıyla elde edilen bir Gleason skoru kullanılmaktadır. Eğer bir tümör kitlesinde tek bir histolojik patern mevcutsa, primer ve sekonder paternlere aynı grade verilir. Gleason skorları 2’den 10’a kadar değişmektedir. Ancak bazı durumlarda, Gleason grade 2-4 arasında belirtilen iğne biyopsisi spesimenleri, ürolojik patolojide ekspert olan patologlarca incelendiğinde, Gleason grade 5-6 olarak tanımlanmaktadır. Grade sisteminin asıl değeri prognostik öngörü yeteneğindedir. Hastalığın evresi ve grade birlikte değerlendirildiğinde, prognostik öngörme değeri artmaktadır.
Prostat Kanseri Evreleri
Prostat Kanseri Evreleri
Prostat kanseri evrelendirmesi için TNM (tumor, nodes, metastasis) sisteminde ilke olarak, klinik evrelendirmede tümör kategorisinde parmakla rektal muayene (PRM) ve transrektal ultrasonografi (TRUS) bulgularından yararlanılır. PRM tamamiyle doğru sonuç vermemesine ve kişiden kişiye farklılıklar gösterebilmesine rağmen, patolojik evre ve prognoz ile iyi korelasyon gösterdiği çalışmalarda bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda ise PRM’nin patolojik evre ile korelasyonunun %50’den düşük olduğu belirtilmiştir. TRUS, prostat dışına makroskopik yayılım ve seminal vezikül invazyonu varlığında evrelendirmede doğru sonuçlar öngörmüştür.
Lokal evrelendirmede bilgisayarlı tomografi verileri tek başına yeterli olmamaktadır çünkü prostat içindeki kanser lokalizasyonunu ve kapsül dışına taşmayı gösteremediği belirtilmektedir. Bunun için, endorektal helezon kullanılan manyetik rezonans görüntüleme tekniği, T2-ağırlıklı görüntüleriyle prostatın incelenmesi için uygundur. Prostat kanseri genel olarak, parlak-beyaz periferik bölge içinde düşük sinyal şiddetinde siyah adacıklar şeklinde görüntülenir
Prostat kanseri için bölgesel lenf bezleri pelvik, obturator, internal iliyak, eksternal iliyak, lateral sakral ve presakral lenf bezleridir. Lenf bezlerinin sağ ya da sol tarafa lokalize olması N kategorisinde değişikliğe neden olmaz. Bölgesel lenf bezleri dışındaki paraaortik lenf bezleri gibi diğer lenf bezlerine metastaz N değil, M1a kategorisinde değerlendirilir. PCa metastaz yaptığı primer lenf bezleri internal iliyak/hipogastrik ve sekonder olarak obturator lenf bezleridir.
Prostat kanseri metastazları en sık kemik dokuya olduğu için kemik metastazı değerlendirmesi önemlidir. Kemik metastazlarının saptanmasında kemik sintigrafisi (Tc-99m-MDP) son derece duyarlı bulunmuştur. T, N, M kategorileri belirlendikten sonra klinik ve patolojik evrelendirme gruplandırması yapılır
Lokal İleri Evre Prostat Kanseri
Lokal İleri Evre Prostat Kanseri
Yeni tanı alan tüm PCa olgularının yaklaşık %10-%20’si lokal ileri evre hastalıktır (3). Lokal ileri hastalıkta kabul edilen tedavi yöntemleri radikal prostatektomi, eksternal radyoterapi, brakiterapi + eksternal radyoterapi, monoterapi şeklinde hormonal tedavi ve konservatif cerrahi olarak belirtilmektedir. Lokal ileri evre PCa vakalarının önemli bir özelliği genellikle yüksek grade ve yüksek hacim nedeniyle agresif seyir izlemeleridir. Radikal prostatektomi lokal ileri evrede kısıtlı bir hasta grubuna uygulanmaktadır. Çok iyi seçilmiş küçük T3 olgularında bile seminal vezikül tutulumunun %67 ve lenf nodu tutulumunun %20 olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır. Radikal prostatektomiye neoadjuvan hormon tedavisinin eklenmesiyle tümör ve prostat volümünde, %50’ye ulaşan bir düşme sağlanabildiği ancak pozitif cerrahi sınır olasılığının azaltılmasının genel sağkalıma ve progresyonsuz sağkalıma olumlu bir etki yapmadığı belirtilmiştir.
T3 hastalık evresinde primer olarak başvurulan tedavi yöntemlerinin %54’ünü radyoterapi oluşturmaktadır. T3 hastalıkta primer definitif tedavinin başarısını gösteren en önemli ölçü lokal nüks oranlarıdır. Radyoterapiye neoadjuvan ve adjuvan hormonal tedavi eklenmesi tedavi sonuçlarını olumlu yönde etkilediğinden gün geçtikçe daha çok önerilmektedir.
Lokal ileri evre prostat kanserinde sık kullanılan bir diğer yaklaşım, doğrudan ve monoterapi şeklinde hormonal tedavidir. Yaşı ileri ve komorbiditesi olan hastalarda lokal ileri hastalıkta doğrudan hormonal tedaviyle başlamak mantıklı bir yaklaşımdır.
Lokal ileri evre prostat kanseri hastalarında standart dozlarda tek başına radyoterapinin kür sağlama oranının düşük olduğu Lee ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Tek başına radyoterapi ile elde edilen düşük başarı oranlarını arttırma çabası ile hormonal tedavinin radyoterapiye eklenmesinin başarı oranını arttırabileceğine dair çalışmalar yapılmıştır. Radyoterapi ile kombine hormonal tedavinin kullanılmasının sağkalım avantajı sağladığı 1997 yılında yayınlanan çalışmalarda gösterilmiştir.
Hanks ve arkadaşları, RTOG 92-02 çalışmasında neoadjuvan olarak başlayıp radyoterapi süresince ve ardından adjuvan olarak devam eden hormonal tedaviyi incelemişlerdir; 1554 hastayı kapsayan bir çalışma yayınlamışlardır. Bu çalışmada, hormonal tedaviye radyoterapiden iki ay önce başlanmış ve radyoterapi süresince devam edilmiş, radyoterapi bittikten sonra da iki yıl hormonal tedaviye devam edildiğini bildirilmiştir. Bu çalışma, radyoterapiden iki ay önce başlayıp radyoterapi bitiminde sonlandırılan kısa süreli hormonal tedaviyi inceleyen bir çalışma ile karşılaştırılmıştır. Hastalıksız sağkalım, biyokimyasal hastalıksız sağkalım ve metastazsız sağkalım gibi genel sağkalım dışındaki tüm parametrelerde uzun süreli hormonal tedavi ile anlamlı derecede daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Gleason skoru 8-10 olan hasta grubunda uzun süreli hormonal tedavi ile genel sağkalım daha uzun bulunmuştur. Bilimsel veriler, lokal ileri evre prostat kanseri tedavisinde kombinasyon tedavisi kullanılacak ise hormonal tedavinin uzun süreli adjuvan tedavi şeklinde verilmesi gerektiğini göstermektedir.
Metastatik Prostat Kanseri
Metastatik Prostat Kanserinde Androjen Aksının Blokajı İçin Mekanizmalar
Bilateral orşiektomi, dolaşımdaki testosteron düzeyini 24 saat içinde %90’dan daha çok düşürür. Testosteronun yarı ömrü 10-20 dakikadır ve bilateral orşiektomi yapılmış bir hasta fonksiyonel olarak cerrahiden 1-2 saat sonra kastrasyon durumundadır. Testosteron için kastrasyon düzeyi 50 ng/dl’nin altındadır.
LHRH agonistlerinin hipofizdeki LHRH reseptörleri ile sürekli etkileşimi bu reseptörlerin duyarsızlaşmasına ve LH, testosteron düzeyinde düşüşe yol açar. Mevcut LHRH agonistleriyle başlangıçta bir alevlenme fenomeni görülür. Tedavinin ilk 10-20 gününde LH 10 katı düzeye kadar yükselebilir ve testosteron artışı da saptanır. Alevlenme yaklaşık 3 hafta antiandrojen tedavisi ile önlenebilir. LHRH agonisti tedavisi ile orşiektominin sağladığı sağkalım eşdeğer bulunmuştur
LHRH antagonistleri ise hipofizdeki LHRH reseptörlerini hemen bloke ettiklerinden, LH ve testosteronda başlangıçtaki yükselmeye neden olmazlar. Dolayısıyla, antiandrojen tedavisiyle birlikte kullanılmalarına gerek yoktur. Ancak ciddi allerjik reaksiyonlar görülme olasılığı nedeniyle tedavinin uygulanmasını takiben 30 dakika süreyle hastanın yakın izlemi gerekir. Steroidal antiandroj enlerden olan siproteron asetat androjen reseptörlerine bağlanarak ve bir de merkezi progestasyonel etkilerinden dolayı testosteronda düşüşe yol açar.
Nonsteroidal antiandroj enler periferik antiandrojen reseptörlerine bağlandıklarından, LH ve testosteron düzeyi değişmez; bazı durumlarda artışa da neden olabilirler. Farklı derecelerde hepatotoksisite ve jinekomastiye yol açabilirler
Ketokonazol, testosteronu kastrasyon düzeyine düşüren oral yolla alınan bir antifungaldir. Tedavinin yaklaşık 5. ayında testosteronun tekrar yükseldiği gösterilmiştir. Bu tedavi, birincil hormonal tedavi sonrası gelişen hormona refrakter hastalıkta kullanılan sekonder hormonal tedaviler için bir örnektir
Maksimal androjen blokajı, cerrahi ya da medikal kastrasyona başka bir hormonal tedavi ajanı ekleyerek tedavinin etkinliğini arttırmayı temel alır.
Kastrasyon sonrası gerektiğinde, adrenal androjenlerin de düşürülmesi ve tedavi başarısının desteklenmesi fikrine dayanır. Đlk olarak LHRH ve DES birlikte kullanılmıştır. 1980’lerde kastrasyona bir antiandrojen eklenmesinin sağkalımı düzelttiği öne sürülmüş ancak Prostate Cancer Trialists Colloborative Group, 2000 (PCPT, 2000) adı altında yayınlanan meta-analizde standart tedavi ile kombinasyon tedavisi arasındaki farkın klinik olarak önemsiz olduğu gösterilmiştir. Kastrasyona bir antiandrojen eklenmesinin sağkalıma etkisi yaklaşık olarak 5 yılda %3 saptanmış ve araştırmaya katılan hastaların yaklaşık %20’sinin prostat kanseri nedeniyle öldüğü, kombinasyon çalışmasında irdelenen ilaçlardan siproteron asetatın diğerlerine göre daha az başarılı olduğu saptanmıştır.
Kalinbagirsak Kanseri ve Ameliyati
Kalınbağırsak Kanseri ve Ameliyatı
Adenomatöz (bezelursal) kalınbağırsak polipti (sarkancah) (kansere yatkın sarkanca) insanlar, aşırı miktarda “deoksikolat” yapma veya emme eğilimindedirler. Deoksi-kolat, bakterilerin parçaladığı esas safra tuzudur ve değiştirme veya kanser yapma gizil gücü vardır. Deoksikolatın emilimi, bağırsak geçiş hızına duyarlı olduğu için, kepek ve geçişi hızlandıran diğer maddeler kalınbağırsak kanseri tehlikesini azaltılırlar
Ailesel kalınbağırsak adenomatöz polipozisi (bezelursal sarkancah) olan hastalara kolektomi (hastalıklı kalınbağırsağın kesilip çıkarılması) ve fileo-rektal anastomoz (ileum-rektum ağızlaştınlması) yapıldığında, adenomatöz polipler rektumda tekrarlama ve kötücülleşme eğilimindedirler. Böyle hastalara kepekli tahıl ürünleri verilerek günlük lif alımları iki katına çıkarılmış ve 4 yıl süreyle düzenli sigmoidoskopi ile izlendiklerinde, denetim grubuna göre rektal polip sayısının azaldığı gözlenmiştir. Bu yüzden kepeğin kansere karşı etkisi konusunda etkili olduğu gösterilmiştir.
Laktuloz tedavisinin bu tür poliplerin tekrarlanmasını yavaşlattığı da gösterilmiştir. Laktuloz, yalnızca bir yumuşatıcı değil, aynı zamanda mayalanabilen karbonhidrat benzeri yapay bir şekerdir.
Kalın barsak kanseri
Eğer, lifler kansere karşı etkilerini, kısa zincirli yağ asitlerine mayalanarak gösteri -yorlarsa, kalınbağırsağa giren ve benzeri şekilde mayalanan herhangi bir karbonhidratın da koruyucu olabileceği ileri sürülmüştür. Yenilen nişastanın oldukça büyük bir kısmı sindirilmez ve kalınbağırsağa girer. Burada hızla mayalanır ve olasılıkla bir miktar yumuşatıcı etkisi vardır. Bu yüzden kansere karşı koruyuculuk açısından nişasta da lif kadar önemlidir. Bilinmesi gereken yalnızca ne kadar nişastanın yenildiği değil, aynı zamanda kalınbağırsağa geçen nişastanın oranıdır ki, bu da kişiden kişiye 10 kat farklılık göstermektedir. Kalınbağırsakta polipleri olan kişilerin nişastayı sindirme konusunda alışılmadık ölçüde yetenekli oldukları ileri sürülmüştür. Eğer bu doğruysa, kanserin daha fazla nişasta ve daha az sindirilebilir nişasta şekilleri (sözgelimi öğütülmüş un yerine pirinç gibi bütün taneler) yiyerek önlenmesi olasılığı ortaya çıkar. Nitekim genelde pirinç yiyen toplumların kalınbağırsak -rektum kanserine yatkınlığı, un tüketen toplumlara göre daha az görülmektedir.
Bir başka husus da; liften zengin bir diyetin çok sebze ve meyva içermesi ve bunların da (A vitamini, antioksidanlar ve eser elementler gibi) kendi kanser önleyici maddelerini kapsamalarıdır. Sebzeden zengin bir diyetin kalınbağırsak-rektum kanserinden koruduğuna ilişkin hem epidemiolojik (salgınbilimsel) hem de deneysel göstergeler vardır.
Kalınbağırsak kanserinden korunmak için, çok miktarda bitkisel gıda alıp, bunun çoğunu taze, işlem görmemiş şekilde yemelidir.
Akciğer Kanseri Tanı İşlemleri
Akciğer Kanseri Tanı İşlemleri
LABORATUAR
• Tam kan sayımı
• Sodyum,potasyum,kalsiyum ve karaciğer enzim anormalliklerini araştırmak gerekir.
• Pıhtılaşma faktörleri ve testleri yapılmalıdır.
ÖZEL TESTLER
• Elektrokardiogram
• Solunum fonksiyon testleri
• Egzersiz testi
• Stres talyum veya Persantin sintig raf ileri
GÖRÜNTÜLEME
•Akciğer grafisi,Göğüs bilgisayarlı tomografisi, perfüzyon sintigrafisi
•Başka organlara atladığı düşünülüyorsa,Batın ve Beyin tomografisi,Kemil sintigrafisi
TANI İŞLEMLERİ
• Fiberoptik bronkoskopi(Bronş içinde ucunda kamera olan bir borula girip inceleme gerekirse biyopsi yapmak)
• İnce iğne aspirasyon biopsisi.(Göğüs kafesinden iğneyle girip Akciğerdeki tümörden parça alınması işlemi)
• Lenf düğümü biopsisi, gereğinde.
| http://hastalık-saglik.blogspot.com
_____________________________________
| Hastalıklar, Sağlıklı Yaşam
İlginizi Çekebilecek Diğer Yazılar
RAHİM AĞZI KANSERİ OLMAKTAN AŞIYLA KURTULA BLİRSİNİZ
Dünyada kadınların korkulu ruyası olan ve kadın ölümleri arasında meme kanserinden sonra gelen ikinci kanser türü olan Rahim ağzı Kanseri için tüm dünyanın beklediği çözüm nihayet bulundu.Dünyada yaklaşık olarak
Her yıl 240 bin kadının ölümüne yol açan rahim ağzı kanserini önleyen aşı, FDA tarafından onaylandı. Yeni aşı, rahim ağzı kanserini, HPV tip 6, 11, 16 ve 18’in neden olduğu kanser öncesi düşük dereceli lezyonları ve genital siğilleri önlüyor
Sebebi: cinsel yönden aktif olan kadınlar HPV virüsünü cinsel yolla kapmaları.
Uygulama şekli ise 15 yaşında itibaren yılda 3 doz şeklinde olacak.
Rahim ağzı kanserininin başlıca nedenleri ; fazla sayıda yapılan doğumlar, Cinsel hayatın aktif hale gelmesi, sigara kullanımı ve bazı durumlarda ise sosyo ekonomik hayatın kötü olması. HPV virüsü genellikle cinsel ilişkiyle bulaşan bir hastalık ama bazı dış etkenler de HPV virüsüne neden olabilmekte.Yapılan araştırmalar sonucunda HPV virüsünün ile ilgili istatistikler şu şekilde açıklamıştır.
- Cinsel açıdan aktif erkeklerin ve kadınların yaşam boyu HPV infeksiyonuna yakalanma riski en az % 50’dir
.-50 yaşına kadar, kadınların en az % 80’i edinsel genital HPV infeksiyonuna yakalanır.
kaynak:netten alıntıdır
