Hematuri Nedir Hematuri Tedavisi
Hematüri Nedir, Hematüri Tedavisi
Hematüri, makroskopik ya da mikroskopik, semptomatik ya da asemptomatik olsun renal parankimal, ürolojik ya da sistemik hastalıklann büyük kısmmın ilk göstergesi ve/veya sonucudur. Aksi kanıtlanıncaya kadar, her zaman, olası bir ciddi hastalık varmış gibi kabul edilmelidir ve hematürinin yerinin belirlenmesi için tanısal girişimlerin hemen başlatılması gerekmektedir. Özellikle, herhangi bir hastalığın bulgusunu taşımayan olgularda hematürinin nedeninin bulunması bir sorun oluşturabilmektedir.
İdrara, bilinmeyen bir nedenle, her gün 2,5 milyon eritrosit atıldığı için idrarda bir miktar eritrositin bulunması normaldir. Bu miktarın üzerindeki eritrosit sayılarında idrarda stik pozitif olur ve idrarın mikroskopik incelemesinde, büyük büyütme ile her sahada 3′den fazla eritrosit görülebilir. Bazı yazarlar ise 5 ya da daha fazla eritrositin bulunmasını hematüri olarak kabul etmektedirler (2,50). Makroskopik hematüri, idrar içinde yeterli miktarda kanın bulunmasıyla oluşur, idrar rengi pembe, kırmızı ya da kahverengi olabilir. Yalnızca az bir miktar kan (1000 mi. idrarda 1 mi.) idrarı kırmızı renkli yapmaya yeterlidir (26,90). Normal erişkinlerin %3′ünde, idrarın mikroskopisinde her sahada 3′den fazla eritrosit atılabilir ve hematürili %8-15 vakada hematürinin nedeni, yapılan tüm tetkiklere karşın bulunamayabilir. Bununla birlikte, hematürinin kaynağı her zaman, mutlaka araştınlmahdır (22). Hematürinin değerlendirmesinde en iyi başlangıcın; ilk olarak hematürinin varlığının saptanması ve ardından kaynağın belirlenerek tanıya ulaşılması olduğu bildirilmiştir . Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar verileri, hematürinin olası yeri hakkında önemli ipuçları verebilir (22,25). Bununla birlikte, hematürinin nedeninin araştırılması çoğu zaman; sistoskopi, renal biopsi, anjiografi, retrograd pyelografi gibi bir ya da daha fazla invaziv girişimleri gerektirebilir. Hastanın karşı karşıya kaldığı risklerin (6,120) yanında, hematürili her bir hastada bu tür araştırmaların maliyetleri de oldukça yüksek olabilmektedir.
Son zamanlarda, idrar tetkikinde dipstik metodun yaygın kullanımı, mikroskopik hematürili hastaların sayısında bir artma yapmıştır. Makroskopik hematüri, daha dikkat çekici olduğu için çok iyi değerlendirilebilir (82). Oysa, mikroskopik hematüri, gözden kaçabildiğinden çoğu zaman farkedilmeyebilir (12,125). Semptomsuz, mikroskopik hematürili olgulann %2-22’sinde önemli bir anomali bulunabileceği bildirilmiştir (97,124). Mikroskopik hematüriye, 50 yaşdan önce seyrek olarak (%1′den daha az) rastlanmaktadır (137). Elli yaştan sonra sıklığının belirgin olarak artarak %2-18 (125) arasmda ( %4-13 (97, 124), %5 (100), %4,8-16,5 (58)) değiştiği ve 60 yaş üzerinde %22′lere ulaştığı (34) bildirilmiştir. Sıklıklardaki bu değişkenlik hematürinin derecesinin farklı tanımlamaları ile açıklanabilir. 40 yaşın üzerinde hematüri her zaman önemsenmelidir. Araştırılan vakaların en azından beşte birinde önemli ürolojik bozukluklar bulunabileceği ve bunların yansına yakınında malign bir lezyon olabileceği ileri sürülmüştür. Bundan dolayı, gereksiz morbiditeden kaçınmak istenmesine karşın hematürinin nedeninin ortaya konması için tanısal girişimler zorunlu olmaktadır
Klinisyenler, mikrohematürili bir hastada, belirgin bir lezyonu atlamanın riskiyle, invaziv araştırmaların zorluğu arasında tercih yapmak zorunda kalabilirler
Çocuklarda ve genç erişkinlerde, ürolojik hastalığa bağlı asemptomatik mikrohematüri sıklığının çok az olduğu bildirilmiştir (49,82,137). Bu yüzden, semptomsuz mikrohematürinin araştırılmasında ürolojik değerlendirmenin ne kadar agresif olacağı konusunda çoğu zaman kararsız kalınabilir (23,97). Yaşlan 17-25 olan erkek olgularda yapılan bir çalışmada, mikrohematürili hastalara uygulanan renal biyopsi sonucunda, olgulann %54′ünde glomerüler hastalık tesbit edildiği bildirilmiştir
Hipertansiyonun kontrolünün ve diyet uygulamalarının, ilerleyici glomerüler hastalıklarda renal sürviyi uzatabileceği bilinmesine karşın, böyle hastalarda renal biyopsi ile erken tanının, sonuca etkisi bilinmemektedir. Ancak, kesin tam, persistan, nedeni açıklanamayan hematürili hastalan gereksiz ürolojik girişimlerden koruyabilir. Semptomsuz ve izole hematürinin kaynağının belirlenmesi için; nefro-ürolojik hastalığın, klinik ve laboratuvar araştırmalanndan sonra invaziv ürolojik değerlendirme önerilmektedir. Sistoskopi ve ürografiden sonra nedeni ortaya konamayan hematürilerde, renal biyopsi %70-100 olguda kesin tam sağlayabilir (8,141). Ancak, idiopatik hematürili vakalarda, renal biyopsi sonuçlan; yetişkinlerde %22 ve çocuklarda %44′ün üzerinde normal bulunabilir.
Proteinürinin bulunması ve silendirlerin tesbit- saptanması gibi bazı idrar tetkiki bulgulan, hematürinin renal kaynağım düşündürebilir. Ek olarak, idrara belirgin olarak renal tubuler hücrelerin atılması, renal tubuler hasan gösterebilir. Tüm bu bulgular, renal hastalığı ortaya koymada yardımcı olabilirler (140) ancak büsbütün güvenilir değildirler . îdrar örneklerinin incelenmesinde bir gecikme silendirlerin saptanma oranında azalmaya neden olabilir (99). Proteinüri, glomerüler hastalıklann bazı tiplerinde bulunmayabilir (25,46,120). Aynca baza olgularda alt üriner sistem hastalıklarmda da proteinüri görülebilir (101,122). İdrarlarında eritrosit silendirleri ve/veya proteinürinin yokluğunda glomerüler hematürili bir çok hasta, gereksiz ürolojik araştırmalar ile karşı karşıya kalabilir (39,44). Özellikle renal yetmezlik ya da glomerüler hastalıklı olgularda, yapılacak bu tür invaziv girişimler nedeniyle morbidite artabilir
Bobrek Kanseri Tedavisi
Böbrek kanseri tedavisi
Böbrek kanserinde lokal hastalıkta ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Radikal nefrektomi ilk kez 1963’de Rabson tarafından tanımlanmıştır(45). Robson sınıflamasında Evre I,II ve III’de ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Bu evreler T1-3 N1-2 M0 evrelerini kapsamaktadır. Transperitoneal yolla veya lombotomi ile retroperitoneal şekilde yapılabilen bu ameliyatla böbrek etrafındaki yağ dokusu, aynı taraf sürrenal glandı, bölgesel lenf düğümleri ve üreter ½ üst bölümü tamamen çıkartılır
Lenf disseksiyonunun küratif değeri olmamakla birlikte kötü prognozun işaretidir. Genel durumu kötü veya kitlenin çok büyük olduğu hastalarda arteriyel embolizasyon yapılabilir. Ancak yan etkileri ve komplikasyonları akılda tutulmalıdır. Radikal nefrektomi sonrası 5 yıllık sağkalım oranları organa sınırlı hastalık için; % 75-95, perinefritik yağ ve adrenal tutulumu olanlar için; %65-80, vena kava trombüsü olanlar için; %40-60, lenf nodu tutulumu olanlar için; %10-20 ve metastatik hastalığı olanlar için ise %0-5’ tir
Tek böbrekli veya diğer böbreği bozuk olan hastalarda böbrek tümörü mevcutsa, sadece tümör çıkartılıp böbreğin normal parenkimi muhafaza edilebilir. Buna nefron koruyucu cerrahi (NKC) denilmektedir. Özellikle tümör çapı 4-5 cm’den küçük olanlarda sağkalım oranlarının radikal nefrektomi ile aynı olduğu görülmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda 7 cm’ ye kadar tümörlere de yine nefron koruyucu cerrahi uygulanabilir görüşü hakimdir.
Böbrek Hücreli Kanserde Güncel Tedavi Yöntemleri
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Laparoskopinin ürolojiye girişi 1976’da Cartosi’nin bilateral abdominal inmemiş testisin teşhisi amacıyla kullanmasıyla olmuştur(48). 1990’da organ yakalama ve torbalamanın temel tasarımları ve doku morselasyonunun gelişmesinden sonra 1991’de Schuessler ilk lenfadenektomiyi yapmıştır(49). 1991’de CLAYMAN toldt’un beyaz çizgisi boyunca kolonu mobilize ederek ilk nefrektomiyi gerçekleştirmiştir(50). Daha sonra transperitoneal ve retroperiteonal laparoskopik nefrektomi giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Basit nefrektominin ardından radikal nefrektomi, parsiyel nefrektomi, nefroüreterektomi de laparoskopik yolla yapılmaya başlandı.
Laparoskopik radikal nefrektomi en yaygın olarak T1 (4-10cm) ve T3a tümörlerde tanımlanmış olmasına rağmen, daha büyük boyutlu tümörlerde de (T2, 10-15cm) kullanıldığı bildirilmektedir(51-52-53). Laparoskopik radikal nefrektomi transperiteonal veya retroperiteonal yolla yapılmaktadır(51-54-1).Transperiteonal yaklaşım da STANDART ve HAND ASSĐSTED (EL YARDIMIYLA) olmak üzere iki farklı şekilde uygulanmaktadır
Laparoskopi radikal nefrektomi lokalize tümörü olan hastalar için uygulanan bir yöntemdir. Her ne kadar günümüzde renal ven seviyesinde tümör trombüsü olan hastalara da laparoskopik yöntemle nefrektomi uygulansa da, standart bir yöntem haline henüz gelmemiştir(3-52). Azalmış kan kaybı, daha çabuk günlük hayata dönüş, daha iyi bir kozmetik, onkolojik yönden açık cerrahi ile karşılaştırıldığında eşit sonuçlara sahiptir.
Retroperiteonal Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Retroperitoneoskopik cerrahi için, hasta 90 derece flank pozisyonuna alınır(şekil 1). Pozisyon dışında cerrahi öncesi ve sırasındaki hazırlık ve önlemler standart teknikte tanımlandığı gibidir. Retroperitona ilk giriş, 12. kotun hemen ucundan yapılan 1-1,5 cm’lik bir insizyondan yapılır. Anterior fasya ve kaslar direkt gözlem altında künt diseksiyonla ayrılır. Daha sonra cerrah işaret parmağı ile gerota fasyasını posteriorda psoas kasından ayırır. Posterior diseksiyon yapıldıktan sonra retroperiteonal alana balon disektör yerleştirilebilir. Balon, hastanın kitlesine göre 500 ile 1000 cm arasında şişirilir. Bu işlem sırasında şeffaf olan balonun içerisinden yerleştirilen 30 derece laparoskop ile disseke edilen alanın doğruluğu değerlendirilir. Dilatasyonu takiben bimanuel kontrol ile veya pnömoretroperitonun sağlanmasını takiben direkt görüş altında 2 adet daha trokar yerleştirilir. 12 mm bir trokar 12. kot ile paraspinöz adelenin birleşim yerinden, 5mm lik diğer trokar laparoskopun 4 parmak medialinden retroperiteonal alana ilerletilir. Bu yerleşim cerrahın tercihine göre değişebilir. Dördüncü bir trokara gereksinim duyulduğunda iliak krestin hemen üzerinden yerleştirilebilir
Diseksiyona posteriordan başlanır ve psoas gerota fasyasının posteriorundan ayrılır. Bu aşama renal hilumun kolayca bulunmasında son derece önemlidir. Yanlış planda yapılan diseksiyon, genellikle cerrahın retroperiteonal alanda kaybolmasına yol açabilir. Psoasın medialine yaklaştıkça renal arterin atımları gerota fasyasının içerisinde gözlenebilir. Bu bölgede gerota fasyası açılarak renal arter serbestlenir ve kliplenerek kesilir. Böbrek arterini önce kontrol edebilmek, nefrektomi ve parsiyel nefrektomide avantaj sağlamaktadır(51-58). Bu aşamadan sonra renal ven serbestlenir ve bükülebilir laparoskopik stapler yardımıyla veya yine klip kullanılarak kesilir. Adrenal, tümörün yerleşimine göre spesimene dahil edilir veya korunur. Diseksiyonun son aşaması böbreğin anteriorda peritondan ayrılmasıdır. Oldukça özenli yapılması gereken bu diseksiyonda barsakların çok yakında olduğu ve sadece son derece ince periton zarı ile korunduğu unutulmamalıdır. Aksi takdirde kolaylıkla barsak yaralanmalarına neden olunabilir. Diseksiyon sırasında peritonun açılması bir komplikasyon olmamakla birlikte, retroperiteonal alanda basınç kaybına yol açacağından diseksiyonu zorlaştırabilir.
Testis Tumoru Tedavisi
Testis Tümörü Tedavisi
Testis tümörlerinin tedavisinde cerrahi, radyasyon ve kemoterapi gibi tedavi alternatifleri bulunmaktadır. Lokal kontrolün sağlanmasında inguinal veya ‘radikal orkiektomi’ tercih edilir. İnguinal kanalın iç deliği hizasında funikulus spermatikus erkenden pense edilerek yapılan radikal veya inguinal orkiektomi primer tümörün etkin bir şekilde çıkarılması ve evrelendirilmesini sağlar. Bu tedavi histolojik tanıyı, lokal yayılım derecesini ve nadir olarak iatrogenik bir sebep yok ise %100 gerçek etkinlikle tümörün lokal kontrolünü de sağlar.
Testis tümörleri
Orkiektomi spesimeni, tümör içindeki bütün elementlerin tanınabilmesine imkan verecek ve histolojik teşhisi kesinleştirecek şekilde dikkatli bir işleme tabi tutulmalıdır. Tümörün lokal yayımını saptamak da aynı öneme sahiptir. Patolog tümörün histolojik yapısı ve tümör alt gruplarının yüzdesini belirttiği gibi, primer tümörün T evresini ve tümör kitlesi içerisinde görülen lenfatik ve vasküler invazyonu da tesbit etmelidir. Orkiektomi testise lokalize tümörlerde kür sağlar ve morbiditesi minimal olup, mortalitesi yok denecek kadar azdır.
Testis tümörlerinin histolojik yapısı bu tümörlerin seyrini belirleyen önemli bir faktördür. Seminomların %65-85’i klinik olarak testise lokalize iken, non-seminomatöz olanların %60-70’i belirgin metastazlarla müracaat eder. Seminomun nisbeten yavaş yayılması ve radiosensitif olması nedeniyle inguinal orkiektomiden sonra radyoterapi uygulaması en çok kabul gören tedavi şeklidir. Non-seminomatöz tümörlerin regional lenf nodülü metastazlarında ise, prensip olarak Avrupa’da radyasyon, Amerika da ise cerrahi yöntem kullanılmaktadır.
Prostat Kanseri Hormonal Tedavisi
Prostat Kanserinin Hormonal Tedavisi
Endokrin bağımlılık ve bağımsızlık
Klinik açıdan prostat kanserlerinin çoğunluğu en azından başlangıç döneminde endokrin bağımlı tümörlerdir. Hormonal tedavi ile metastatik hastalık semptomları; üreteral obstrüksiyonda gerileme, tümör kitlesinde değerlendirilebilen azalma ve serum belirleyicilerinde ölçülebilir düşme bunun delilleridir. Bin sekiz yüz on sekiz hastanın katıldığı ilk karşılaştınnalı çalışmaların birinde hastalann yaklaşık % 30′ unda kastrasyon ve/veya östrojen tedavisine klinik bulgu yada semptomlarda herhangi bir cevap gözlenmezken, % 70′inde değişik şekilde cevaplar gözlenmiştir. Ancak aynı çalışmada, dört tedavi alt grubundaki metastatik hastalığı olan 263 hasta ve başlangıçta iyi cevap veren hastaların % 79-94′ü çoğu prostat kanserinden olmak üzere 5 yıl içinde ölmüşlerdir (16). Hormonal tedavi ile gözlenen iyileşmenin geçici olduğu daha sonraki her çalışma ile doğrulanmıştır. Klinik gözlemler ve insan prostat kanserini taklit eden deneysel model sistemlerinden elde edilen bulgular, aynı tümör içinde hem hormon bağımlı hem de hormon bağımsız hücre topluluklarının birlikte bulunduğu görüşü ile uygunluk içindedir. Konu ile ilgili bilgilerin artmasına rağmen hormon bağımsız hücre topluluğunun kaynağı henüz kesinleşmemiştir. Hormon bağımsız hale geçişteki ilgili moleküler olaylar incelenmiş (17,18) her ne kadar hormonal tedavi ile metastatik prostat kanseri tanısından sonra 10-15 yıl gibi uzun sağ kalım oranlan bildirilmişse de (19) horaıon bağımsız hücre topluluklarının varlığı nedeni ile endokrin tedaviyle prostat kanserinin yok edilmesi mümkün görülmemektedir.
Androjen kaynaklan ve çekilme mekanizmaları
Erkeklerdeki androjenin başlıca kaynağı testislerde yerleşik Leydig hücreleridir. Testislerden salman dolaşımdaki ana androjen olan testosteronun miktarı yaklaşık 6.6 mg/gün kadar olup erişkinlerde serumda 5.72±1.35 ng/ml seviyesine denk gelir. Kastrasyondan sonra serum testosteronu orijinal değerinin %5-%10′una düşer. Kalan testosteron prostat düzeyinde en potent androjen olan 5 a Dihidrotestosterona metabolize edilen adrenal androjenlerden üretilir. Dihidrotestosteron, tip 1 ve tip 2 5 a redüktaz aracılığıyla testosteronun 5 alfa redüksiyona uğramasından üretilir. Androjenlerin biyolojik aktiviteleri, androjen reseptörüne afmitelerince belirlenir.
Dihidrotestosteronun androjen reseptörüne ilgisi testosteronun yaklaşık yedi katıdır. Adrenal androj enler adrenal koteksdeki zona fasikülata ve zona retikülariste üretilir. Ana adrenal androj enler androstenedion ve dihidroepiandrosterondur. Androj enlerin % 54′ü SHBG’ne % 44′ü albumine bağlanır, % 2’si serbestdir. Albumine bağlı androj enler ile serbest androj enlerin androj enik etkisi vardır. Leydig hücrelerindeki androjen üretimi lüteinizan hormon ve adrenaldeki androjen üretimi adrenokortikotropik hormon aracılığı ile pitüiter kontrol altındadır.
Androj enlerin hedef hücredeki etkileri androjen reseptörü aracılığıyla olur. Steroid androjen reseptör kompleksi belirli DNA bölgelerine bağlanarak translaipsiyonun başlamasına yol açar. Androjen reseptörü molekülünün bağlamna bölgesindeki mutasyonlar transkripsiyonu önleyebilir ve anti hormon etkileri değiştirir. Androj enlerin, androjen reseptörlerine bağlanması antiandroj enler için hedeftir.
Medikal kastrasyon
Prostat kanserinin tedavisinde dolaşımdaki testosteronu kastrasyon düzeylerine indiren birçok mekanizma mevcuttur.
Ostrojenler
Prostatik stromada az miktarda östrojen reseptörlerinin varlığı bilinmektedir. Östrojen reseptörü P’nm in vitro epitelyal hücrelerde gösterildiği gibi başlıca prostat epitelinde ve radikal prostatektomi sonrası prostat kanser dokusunda bulunur (21,22). Mevcut bulgular prostat içindeki östrojen reseptörü P’nm östrojene bağlı olarak gelişen olayların anahtar mediatörü olduğunu göstermektedir, fakat prostat kanseri etyolojisi ve ileri tedavisindeki rolü henüz aydmlatılamamıştır. Ostrojenler hipotalamus-hipofiz feedback aksını inlıibe ederek kastrasyon oluştururlar. Hipofizden lüteinize hormon salmımı durur ve testisten testosteron üretimi kesilir, kastrasyona 2-4 haftada ulaşılır. Günlük 5 mg oral DES orşiektomi ile benzer sağ kalım oranları sağlamasına rağmen kardiyovasküler mortalite oranı artar (23). Dozun 1 mg’a indirilmesi bu riski azaltır fakat testosteron kastre düzeylere inmeyebilir (24).
Steroidal antianrojenler
Steroidal antiandroj enler kompetitif androj en reseptöıii inhibisyonu yanında progestasyonel yapıları nedeniyle hipofizden lüteinize honnon salmımımn inhibisyonuna ve testislerden testosteron üretiminin azalmasına neden olurlar. CPA’nın bariz avantajları oral kullanımı, derhal etki göstermesi ve oral östrojenlerde görülen kardiyovasküler yan etkilerin olmamasıdır. Tavsiye edilen günlük CPA dozu günde iki yada üç kez 100 mg dır. Yan etkileri, ortalama zamanı 8-12 aylık bir aralıkta değişen ve yavaş gelişen libido ve potens kaybıdır. İyi anlaşılamamış nedenlere bağlı olarak hastaların % 20’si potent kalır (25). Erken çalışmalarda ürün bilgilerinde gösterildiği gibi kardiyovasküler toksisitenin tromboembolik mekanizmalara bağlı olduğunu ileri sürülmüştür. Karaciğer fonksiyon testleri anormallikleri sık olmayarak görülür ve her zaman olmasa da genellikle geri dönebilir (26). Sıcak basmaları ve jinekomasti CPA ile nadiren görülür. Günde 50-100 mg lık CPA dozlarının hormonal tedavi veya kastrasyondan sonra sık görülen sıcak basmalarını önlemede etkili olduğunu gösterilmiş ve hormonal tedavi altında iken gelişen alevlenme fenomeninin önlenmesinde etkinliği gösterilmiştir (27).
Saf antiandrojenler
Saf antiandrojenler LH-RH üretimi ve LH yolu ile plazma testosteron düzeylerinin ayarlandığı geri besleme mekanizmaları için kritik önemdeki diensefalonda da androjen reseptörünü bloke ederler. Yapılan bir çalışmada genç gönüllü erkeklerde flutamit tedavisi altında testosteron yükselmesiyle eş zamanlı olarak plazma östradiol düzeyinde de artış olduğu gösterilmiştir (28). Bu testosteronun aromatizasyonuna bağlıdır. Monoterapi olarak saf antiandroj en alan erkeklerin çoğunda östroj en seviyesindeki artış jinekomastiye yol açar. Monoterapi olarak bikalutamid oral yoldan günde 50, 100 ve 150 mg dozlarında çalışılmıştır. Tüm çalışmalarda, metastatik olgularda kastrasyon lehine az fakat istatistiksel olarak anlamlı bir avataj gösterilmiştir (29). Lokal ileri evre hastalıkta kastrasyon ve bikalutamid eşdeğer olabilir.
Makslmai androjen blokajı
Maksimal androjen blokajı testiküler ve adrenal androj enlerin tedavi başlangıcında ve aynı anda ortadan kaldırıldığı metastatik prostat kanserinin ilk başvurulacak hormonal tedavisidir. Çeşitli yollarla maksimal androjen blokajı elde edilebilir. Kastrasyon yada testiküler androjen üretimini yok eden herhangi başka bir tedavi şekli adrenal androj enlerin üretim yerinde ya da hedef hücre düzeyinde ortadan kaldırıldığı bir tedavi şekli ile birleştirilir. En açık örnekler kastrasyon, hormonal tedavi ya da östroj en tedavisini bir antiandroj en ile kombine etmektir.
5 alfa redüktaz; inhibisyonu
Finasterid prostat kanserinde zayıf etkili ancak yan etkileri yönünden iyidir. Yapılan bir çalışmada daha önceden tedavi almamış ve kemik metaztazları olan 106 hasta randomize olarak flutamid yada goserelin ile birlikte finasterid çalışılmıştır. Goserelin artı finasterid, goserelin artı flutamid ve finasterid artı flutamid den oluşan üç çalışma grubu arasında önemi bir fark bulunmamıştır (30). Bir çok hastada libido ve potensin korunduğu gerçeği 5 a redüktaz inhibitörlerinin prostat kanseri tedavisi üzerine çalışmaları cesaretlendirmektedir.
Liiteimizan hormon — salgılatıcı hormon
LH-RH doğal olarak oluşan lineer dekapeptiddir. Anterior hipotalamustan pulsatil olarak salgılanır ve hipofızden sistemik dolaşıma lüteinize hormon salınmasına neden olur. Lüteinize hormon testislerde leydig hücrelerini uyararak testosteron üretimine neden olur. LH-RH’nın keşfi ve ardından sentetik agonistlerin üretilmesi prostat kanserinin hormonal tedavisinde çığır açmıştır. LH-RH agonistleri lüteinize hormon salınımınm hipotalamik regülasyonunu engelleyerek kastrasyona neden olur. LH-RH agonistlerinin hipofizde reseptörleri sürekli ve yüksek dozda uyarmaları “down regülasyona” neden olur. Sonuç olarak lüteinize hormon sekresyonu inhibe olur ve leydig hücrelerinden testosteron üretimi durur (31). Yapılan bir araştırmada LH-RH anoloğu kullanılarak tümör büyümesinde kastrasyonla elde edilene benzer inhibisyon olduğu gösterilmiştir (32).
Hormonal tedavinin zamanlaması
Lokal ileri veya asemptomatik metastatik hastalıkta hormonal tedavinin zamanlamasında süregelen bir tartışma mevcuttur. Yaklaşık otuz yıl önce yapılan ve uzun süre erken-geç tedavi tartışmalarında temel referans olarak kullanılan VACURG çalışmasında orşiektomi veya 1-5 mg/ gün dozunda DES ile hormonal tedavi kullanılmış ve çalışma sonunda erken hormonal tedavinin prostat kanseri progresyonunu geciktirdiği ancak sağ kalım üzerinde etkili olmadığı bulunmuştur. Daha yakın zamanlarda yapılan MRC çalışmasında ise lokal ileri veya asemptomatik metastatik prostat kanserinde erken kastrasyonun (hormonal tedavi veya orşiektomi) TUR gereksinimini, patolojik fraktür oranını, spinal kord kompresyonunu, üreteral obtrüksiyonu ve kemik metastazını geç tedaviye oranla önemi ölçüde azalttığı bulunmuştur (33). Çalışmanın başlamasından 16 yıl sonra verilerin geç analizlerinde erken hormonal tedavinin total sağ kalımda avantaj sağlamadığı ancak kansere spesifik sağ kalım ve kanser komplikasyonları konusunda avantaj lannm devam ettiği belirlenmiştir.
Geç tedavi için seçilen, küratif tedavi için uygun aday olmayan lokal ileri evre yada asemptomatik metastatik hastalarda hormonal tedaviyi başlatmayı zorunlu kılan nedenler arasında, semptomatik metastaz gelişmesi, üreter obstrüksiyonu, spinal kordu tehdit eden yada kompresyon kırığı riski taşıyan vertebral metastaz gelişmesi ve performans durumunda iki puandan daha fazla kötüleşme sayılabilir.
Hormonal tedavi metastatik semptomların palyasyonunda fevkalade etkilidir ve semptomatik bir hastada seçilecek ilk tedavi olmalıdır. Eğer kastrasyon için hormonal tedavi kullanılacaksa flare fenomeni riskini önlemek için ilk dozdan önce bir süre saf antiandrojen kullanılmalıdır. Saf antiandrojenler alevlenme olayını tamamen ortadan kaldırmayabilir. Bu nedenle ciddi semptomatik olgularda patolojik kırık veya spinal kord kompresyonu riski yüksek olgularda en güvenilir yaklaşım ani testosteron düşüşü sağlayacak bir kastrasyon yöntemi seçilmesi ve lokal radyoterapidir (34). Günümüzde hala hormonal tedavinin optimal zamanlamasını kesin olarak söyleyebilmek olası değildir. Bu soruya yanıt verirken üç farklı klinik durum göz önünde bulundurulmalıdır.
1) Ölçülemez şüpheli metastaz (RRP sonrası PSA yükselmesi ya da RRP sırasında N+ hastalık varlığı)
2) Asemptomatik lokal ileri yada metastatik hastalık.
3) Semptomatik lokal ileri yada metastatik hastalık.
Semptomatik lokal ileri yada metastatik hastalıkta hiç tereddütsüz erken hormonal tedavi başlanmalıdır.
Yara İzleri Tedavisi
Yara izlerinin (skar) giderilmesinde ilk prensip, izin olgunlaşmasının beklenmesidir. Bu süre en az 6 aydır. Etrafı kızarık, deriden kabarık durumda olan izler en rahatsız edici olanlarıdır. Ancak bu özellikler, izin daha henüz olgunlaşmadığını gösterir. Bazı izler sınırları düzensiz olarak iyileşir. Özellikle parçalı kesilerde, dikiş sırasında deri parçalarının aynı seviyede dikilememesi, seviye farklarını ve düzensiz yüzeyleri oluşturur.
Tedavide esas yöntem yine izin biraz etrafından kesilerek çıkarılması ve tekrar ince dikişlerle dikilmesidir. İzlerin kötü iyileşmesini etkileyen bir diğer faktör ise gerginliktir. Dikiş hattı ne ekadar gerginse, daha sonra oluşacak skar o kadar kötü olacaktır. Özellikle gergin bölgelerdeki geniş izlerin tekrar kesilip dikilmesi iyi sonuç vermez çünkü zaten gergin olan bölge, izin çıkarılmasından sonra daha da gergin olacaktır.
Bu durumda gerginliği azaltmanın yollarından biri, “doku genişletme” (expander) yöntemidir. Bu yöntemde, iz bulunan bölgenin hemen yakınına deri altına silikon yapısında özel bir balon yerleştirilir. Ameliyattan bir süre sonra (15 gün) balon, yine deri altına ywerleştirlimiş olan haznesine serum enjekte edilerek balon yavaş yavaş şişirilir (haftada bir). Balon şişerken, üzerindeki deriyi genişletir ve büyütür. Yeterli genişleme sağlandıktan sonra ikinci ameliyatta balon çıkartılır. Skar (iz) çıkarıldıktan sonra, büyütülmüş olan deri bu bölgenin gerginlik olmadan kapatılmasını ve dikilmesi sağlar.
İlginizi Çekebilecek Diğer Yazılar
İdrar Kacirma Tedavisi
İdrar Kaçırma Tedavisi ve Yöntemleri
İdrar kaçırma problemi olan hastanın bakım ve tedavisinde amaç kontinansı sağlamaktır. Tedavi farmakolojik, nonfarmakoljik (davranışsal [konservatif]) ve cerrahi olmak üzere üç grupta toplanmaktadır (Diokno and Yuhico 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003, Wilson et al 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).
Farmakolojik tedavi genellikle stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada kullanılmaktadır (Burgio 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hasim and Abramas 2004, Latthe and Toozs-Hobson 2008). Stres tipi idrar kaçırmada östrojen, alfa adrenerjik ajanlar, serotonin ve norepinefrin agonistleri, sıkışma tipi idrar kaçırmada ise antikolinerjik ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar, magnezyum hidroksit ve botulium toxin A kullanılmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Thakar 2000, Yıldız ve Onan 2000, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Latthe and Toozs-Hobson 2008).
İdrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde amaç mesane dolum basıncını azaltmak ya da üretral kapanmayı artırmaktır. Bu amaç doğrultusunda stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada uygulanan cerrahi girişimler aşağıda belirtilmiştir (Aygen 2005, Lucas and Bjornssen 2008):
Cerrahi tedavide nekahet döneminin uzun olması, postoperatif komplikasyonların görülmesi, girişimin stres ya da sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olması, maliyetinin yüksek olması ve zamanla etkinliğinin azalması davranışsal tedaviye eğilimi arttırmaktadır. Bu nedenlerle idrar kaçırma tedavisinde ilk tercih potansiyel riski düşük ve en az invazif olan nonfarmakolojik tedavidir (davranışsal tedavi) (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Payne 1998, Payne 2000, Eskiyurt ve Karan 2000, Burgio 2002, Wilson et al 2002, Holroyd-Leduc and Straus 2004a, Lumb 2004, Payne 2005). Ayrıca idrar kaçıran kadınlarda yapılan bir çalışmada (Diokno et al 1995), kadınların %61’inin davranışsal, %25’inin ilaç ve %14’ünün cerrahi tedaviyi tercih ettiği belirlenmiştir.
Davranışsal tedavi
Davranışsal tedavi bilişsel öğrenme ilkelerine dayanan, primer bakım düzeyinde, basit, yan etkileri az, maliyeti düşük ve ileri dönemde diğer tedavilere geçişi engellemeyen yöntemlerdir (Burgio and Goode 1997, Subak, Quesenberry, Posner, Cattolica and Soghikian 2002, Wilson et al 2002). Davranışsal tedavi, üriner yakınmaları kontrol altına alan ve üriner yakınmalara katkıda bulunan faktörler hakkında hastayı bilinçlendiren temel eğitim programıdır (De and Wilson 2004). Program bireyin mesane boşaltımı ve idrar depolama sorununu çözmeye yönelik davranışları tekrar kazanabileceği ve idrar kaçırmayı yönetebileceği varsayımına dayanır (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Wilson et al 2002, Beji 2002, Wein 2003, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).
Davranışsal girişimlerin stres, sıkışma ve mikst tip idrar kaçırmanın tedavisinde etkili olduğu, kontinansı sağladığı, bireyin yaşam kalitesini arttırdığı ve farmakolojik ve cerrahi tedaviye göre yan etkilerinin daha az görüldüğü bildirilmektedir (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003,Wilson et al 2002, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Lekan-Rutledge 2004).
Davranışsal tedavi yaşam biçimi değişikliği, mesane eğitimi ve pelvik taban kas egzersizini içermektedir (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Burgio 2002, Beji 2002, Wilson et al 2002, Wein 2003, Hoyrold-Leduc and Straus 2004, Lekan-Rutledge 2004, Perrin et al 2005, Milne and Moore 2006).
İdrar Tutamama Tedavisi
İdrar Tutamama Tedavisi ve Yaşam biçimi değişikliği
Yaşam biçimi değişikliği ile ilgili yayınlanmış çalışmalar az olmakla birlikte idrar kaçırmanın çözümünde yararlı olduğu bildirilmekte ve bu nedenle sıklıkla önerilmektedir (Thakar 2000, Merkelji 2002, Lekan-Rutledge 2004).
Yaşam biçimi değişikliği; mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınmayı, sıvı alımını düzenlemeyi, iyi bir tuvalet alışkanlığı kazanmayı ve sürdürmeyi, uygun kilonun sağlanmasını ve sürdürülmesini sigaranın bırakılmasını, kronik öksürügün ve konstipasyonun yönetimini içerir. Yaşam biçimi faktörleri aşağıda özetlenmiştir:
Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınılması: Bu yiyecek ve içecekler sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olabilmektedir. Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içecekler arasında süt ve süt ürünleri, portakal suyu, domates suyu, alkol, çay, kafein, buğdaylı, mısırlı, asitli içecekler, aşırı baharatlı yiyecekler, şeker, bal, suni tatlandırıcılar sayılabilir.
Kadınlarda idrar kaçırma tedavisi
Sıvı alımının düzenlenmesi: Gün boyunca yeterli sıvı alınmalıdır. Yeterli miktarda sıvı alınmaması dehidratasyona, idrarın konsantre olmasına, enfeksiyona, konstipasyona neden olup, sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır. Bu nedenle her gün öğünler arasında sıvı alımı dereceli olarak arttırılmalı ve konsantre idrar oluşumu engellenmelidir. Düzenli olarak alınan sıvı miktarı arttırıldığında artan sıvıya mesane uyum sağlayabilmektedir.
İyi bir tuvalet alışkanlığının kazanılması ve sürdürülmesi: İyi bir tuvalet alışkanlığı geliştirilmelidir. İdrarın uzun süre mesanede tutulması, mesanenin tonusunu ve elastikiyetini bozmakta, yetersiz boşalmasına ve üriner enfeksiyona yol açabilmektedir. Bununla birlikte çok sık idrar yapmak mesane kapasitesini azaltmakta ve sık tuvalete gitme alışkanlığına neden olabilmektedir. Bu nedenle mesane volümünü fazla artırmadan üç, altı saat aralıklarla düzenli olarak tuvalete gidilmelidir
Uygun kilonun sağlanması ve sürdürülmesi: Aşırı kilo problemi varsa mutlaka düzeltilmelidir. İdrar kaçırmada bir risk faktörü olan aşırı kilo, intraabdominal ve intravezikal basıncı artırmakta, üretra ve mesaneyi destekleyen pelvik taban kasları zorlamakta ve bunun sonucunda idrar kaçırmaya yol açabilmektedir. Bununla birlikte morbid ve orta dereceli obez kadınlarda kilo vermenin idrar kaçırmanın ciddiyetini ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir.
Sigaranın bırakılması: Sigara içmeye bağlı oluşan kronik öksürük idrar yapma ve akışını kontrol eden mesane sfinkterine zarar vermekte, ayrıca nikotin mesane kasında kontraksiyona yol açmakta ve idrar kaçırmayı kolaylaştırmaktadır. Sigarayı bırakma ile idrar kaçırma önlenebilmekte veya idrar kaçırma ile ilgili problemler daha kolay çözümlenebilmektedir.
Kronik öksürük yönetimi: Kronik öksürük mutlaka tedavi edilmelidir. Tekrarlayan öksürük nöbetleri internal ve eksternal sfinkterlere zarar vermekte ve stres tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır.
Konstipasyon yönetimi: Konstipasyon önlenmeli ya da mevcutsa tedavi edilmelidir. Kronik konstipasyon mesanenin boşalmasını güçleştirmekte, sıkışma tipi idrar kaçırma ve üriner enfeksiyon riskini arttırmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Sander 1999, Eskiyurt ve Karan 2000, Sampselle 2000, Conner and Lind 2001, Muscatello et al 2001, Merkelji 2002, Wilson et al 2002, Shultz 2003, Yalçın ve Erkan 2003, Hasim and Abrams 2004, Milne 2004, Eskiyurt ve Karan 2005, Kincade et al 2005, Lekan-Rutledge 2004, Sampselle et al 2004, Aygen 2005).
Bikunin ve Bobrek Tasi Tedavisi
Bikuninin Böbrek Taşı Tedavisi
Makromoleküller ve taş kristalleri arasındaki etkileşimin kristalleşme ve taş oluşumu üzerinde nasıl bir etkiye sahip olduğunu anlamak amacıyla pek çok teknik denenmiştir (8). Bunlar arasında; canlı dışı çalışmalarda makromoleküllerin varlığı ve yokluğunda kristallerin incelenmesi, hayvan modeller üzerinde deneysel olarak taş geliştirilmesi, canlı dışı ortamda taş ve renal epiteller arasındaki ilişkinin araştırılması, böbrek taşlarının ışık ve elektron mikroskopları yardımıyla incelenmesi ile taş ve kristallerin biyokimyasal analizleri gibi çeşitli yaklaşımlar sayılabilir.
Proteinler idrarda en yaygın bulunan moleküller ve taş matriksinin önemli bileşenleridir. Böbrek taşlarının organik matriksinde yirmiden fazla farklı protein bulunmaktadır. Bu proteinlerin biyo-mineralizasyondaki gerçek rolleri hakkındaki bilgi henüz yeterli değildir.
İdrar içerisinde kristallerin epitel hücrelere tutunmasını azaltan makromoleküller de mevcuttur. Bunlardan dört proteinin öncelikli olarak taş hastalığının önlenmesinde rol oynadığı gözlenmiştir. Bunlar bikunin, osteopontin, protrombin fragment 1 ve Tamm-Horsfall glikoproteinidir. Bu proteinler asidik amino asitlere sahip anyonik moleküller olup fosforilasyon, glikolizasyon gibi translasyon sonrası işlemlerden geçmişlerdir Etkilerini CaOx’ın yüzeyine bağlanarak göstermektedirler.
İnter-α-önleyici glikoprotein ailesine dahil proteinler taş oluşumu üzerinde önemli rollere sahiptirler). Bikunin CaOx kristalleşmesini engelleyen bir moleküldür (10). Bikuninin rolünü anlayabilmek amacıyla normal ve deneysel olarak taş oluşturulmuş sıçanlarda IαI dağılımı ve bikunin gen ifadesi çalışılmıştır. Yapılan bağışıklık cevabı çalışmalarında bikunin proteini, normal sıçanlarda proksimal tübüllerde gözlenirken taş geliştirilmiş sıçanlarda proksimal tübüllere ek olarak kortikomedüller birleşme yerinde de gözlenmiştir (10). Alfa1-mikroglobulin/bikunin öncüsüne ait mRNA’nın karaciğer ve böbrekte yüksek miktarlarda, beyin ve testiste ise düşük miktarlarda sentezlendiği ortaya çıkarılmıştır (10). Bikuninin çeşitli dokularda sentezleniyor oluşu farklı fizyolojik rollere sahip olduğunu göstermektedir.
Normal sıçanlara nazaran taş geliştirilmiş sıçanlarda bikunin gen ifadesinde (transkripsiyon) artış görülmüştür. Bu durum böbreğin bikunini CaOx’a cevap olarak sentezlediğini, hiperokzaloürinin bikunin gen ifadesini tetiklediğini ortaya koymaktadır.
İçme sularına etilen glikol katılarak taş oluşturulmuş sıçanlarla yapılan RT-PCR çalışmaları sonucunda da bikunin gen ifadesinde artış gözlenmiştir.
Serbest haldeki bikunin hem plazmada ve hem de idrarda bulunur. İdrardaki bikunin glomerular filtrasyonla salınmaktadır. Ancak; deneysel olarak kalsiyum okzalat taşı geliştirilmiş sıçanların, böbrek ve karaciğerlerinde, gen ifadesindeki değişimlerin kıyaslamalı olarak izlendiği bir çalışmada, normal sıçanlar ile taş oluşturulmuş sıçanların karaciğerdeki bikunin sentezleri arasında önemli bir farklılık olmadığı ortaya çıkarılmıştır. Bu durum bikuninin üriner salınımdaki artışın karaciğerdeki üretimin artışından kaynaklanmadığına işaret etmektedir. O halde hiperokzaloürinin artışı ile bikuninin böbrekteki sentezinin artışı arasında ilişki vardır. Kalsiyum okzalata maruz kalan renal epitel hücreler bikunini artan kristal deişimine cevap olarak sentezlemektedirler.
İdrarda iki farklı bikuninin bulunduğu düşünülmektedir (36). Bunların kristalleşmeyi önleyici etkinlikleri ve moleküler ağırlıkları birbirinden farklıdır (36). İki bikunin arasındaki farklılık köken aldıkları dokudan kaynaklanmaktadır (36). Bu düşünceye göre; idrarda bulunan bikuninlerden biri karaciğer, diğeri böbrek kaynaklıdır (36). Aynı zamanda CaOx taşların matriksinde IαI ailesine ait H1 ve H2’ye de rastlanmıştır (36). Bu demek olur ki; normal koşullarda glomerular filtrasyonla idrara geçebilen IαI-ilişkili proteinler, böbrek tarafından da sentezlenip idrara salınabilmektedir.
Bikunin CaOx kristalleşmesini derişimine bağlı bir davranışla kuvvetle engeller (1). Bikunin derişimi sağlıklı bireylerle taş hastaları arasında dikkate değer bir farklılık göstermektedir (1). Proteinin derişimi üretilen miktarına bağlı olarak değişir. Taş hastalarında bikunin derişiminin normal bireylere oranla düşük olduğu tespit edilmiştir
Sağlıklı bireylerde bikunin ve beraber sentezlendiği A1M’in üriner salınımında doğrusal bir ilişki vardır (1). Ancak taş hastalarında bu ilişki gözlenememektedir. Bikunin ve A1M’in üriner derişimlerindeki doğrusal ilişkinin ortadan kaybolma nedeni ve önemi net olarak bilinememektedir.
Farklı bir çalışmada; canlı dışı ortamda okzalata maruz bırakılan renal epitel hücrelerde bikunin sentezinin arttığı görülmüştür (6). Artmış bir sentez ile üretilen bikunin, okzalat değişiminin zararlı etkilerine karşı verilmiş, renal epitel hücrelerin koruyucu bir cevabıdır. Fakat bu cevabın nasıl bir mekanizmayla oluştuğu hakkında bilgi yoktur
Bikunin karbonhidrat zincirlere sahip bir moleküldür. Ancak bikuninin CaOx taş oluşumunu önleyici etkinliği üzerinde karbonhidrat zincirlerin etkisinin olmadığı düşünülmektedir. Bilindiği gibi bikunin iki Kunitz tip bölgeye sahiptir. Bunlardan Kunitz bölge 2’nin (HI-8) varlığının CaOx kristallerini önlemede gerekli ve yeterli olduğuna inanılmaktadır.
Bikuninin CaOx’a bağlanarak kristalleşmenin önüne nasıl geçtiği hakkında farklı görüşler vardır. Bu etkiyi açıklayan birinci olası modele göre; bikunin Kunitz bölge 2 içinde pozitif yüklü bir gruba sahiptir ve elektrostatik bir etkiyle kalsiyumun kristallere bağlanmasını engellemektedir. Proteinin bağlanışı kristallerin etrafındaki elektrostatik yüzeyi değiştirmektedir. Protein molekülünün pozitif yüzeyi katyonları itmekte ve düşük Ca iyon derişimine neden olmaktadır. İkinci olası modele göre ise; bir önleyici proteinin CaOx kristallerine bağlanması kristalleri ve kristal matriks proteinlerini yapısal değişime sürüklemekte, böylece kalsiyumun bağlanma enerjisinde değişikliğe neden olmaktadır (15). Yani bikunin Ca iyonlarıyla etkileşime girerek kendi aralarındaki olası etkileşimin önüne geçmektedir. Sonuç olarak; kristallerin renal hücrelere tutunması engellenmiş olmaktadır.
Taş oluşumunun hastalık şeklinde gelişimi diğer patolojik mineralizasyon olaylarında olduğu gibi inflamasyonun önemli role sahip olduğu bir işleyiş olabilir (9). İnter-alfa-önleyici, TSG-6 (tumour necrosis factor-stimulated gene-6) tarafından etkin hale getirilen bir anti-inflamatuar ajandır (37). Tümör nekrozis faktör ve interlökin 1 gibi pro-inflamatuar sitokinlerin düzenlemesiyle çeşitli hücre tiplerinden sentezlenen TSG-6, 35 kDa ağırlıklı bir proteindir (37). Tahriş olmuş doku; hyaluronan, TSG-6 ve IαI’nın katılımıyla onarılır (37). Hyaluronan molekülleri hücre yüzey reseptörü CD44’e bağlı veya serbest halde bulunurlar (Şekil 5) (37). İnter-α-önleyiciye dahil ağır zincirler bu hyaluronan moleküllerine bağlanır (Şekil 5) (37). TSG-6 türü bilinmeyen bir bağla ağır zincirlere bağlanır (37). Hyaluronan ve TSG-6 kovalent olmayan bir etkileşimle bir arada tutulmaktadırlar (37). Ağır zincirlerin hyaluronan molekülüne bağlanması ile bikunin serbest kalmaktadır.
Böbrek taşına sahip bireyler ile sağlıklı kontrollerden alınan idrarlar üzerinde yapılan deneyler; taş hastalarının idrarlarındaki bikunin proteininin kontrollere oranla daha düşük önleyici etkinlik gösterdiğini ortaya çıkarmıştır (4). Etkinlikteki bu azalma, bikunin geni üzerinde meydana gelmiş ve protein yapısını etkilemiş olan bir değişmeden kaynaklanabilir (4). Bunun yanı sıra taş hastalarının idrarlarında normal bireylerdekinden daha düşük derişimde bikunin varlığı gözlenmiştir.
Postmenopozal ve Tedavisi
Postmenopozal Nedir
Post Menopozal Hormon Replasman Tedavisi
Postmenopozal hormon tedavisi klimakterik dönemde östrojen eksikliğine bağlı spesifik semptomların giderilmesi için geliştirilmiştir. Vazomotor semptomlar ve ürogenital atrofinin östrojen kullanımıyla yarar göreceği şüphesizdir. Ancak son yıllarda gözler menopozun uzun dönem sorunlarından olan osteoporoz, kardiyovasküler hastalıklar ve bilişsel işlevler üzerindeki önleyici yararlarına çevrilmiştir. Hormon tedavisinin asıl amacı kadın hayatını uzatmak değil, yaşanan ömür içinde premenopozal, menopozal ve postmenopozal dönemdeki kadınların yaşam kalitesini arttırmaktır. Her kadın hormon tedavisinin yararlı etkileri konusunda aydınlatılmalı ve hormon tedavisinin kontrendikasyonları, istenmeyen etkileri ve öngörülen riskler konusunda bilgilendirilmelidir. Hormon tedavisinin belirli bir standartı yoktur. Bu tedavi kişiye özgüdür.
Hormon tedavisinin kontrendikasyonları
a) Hormon Tedavisinin Kesin Kontrendikasyonları Gebelik
Ciddi karaciğer hastalığı Endometrium kanseri Meme kanseri Östrojene bağımlı tümör varlığı
b) Hormon Tedavisinin Göreceli Kontrendikasyonları
Endometriozis Tromboembolizm öyküsü Ateroskleroz Diabetes Mellitus Hipertansiyon Melanoma
Kullanılan ilaçlar
A. Östrojenler
1) Doğal Östrojenler
Östron, östradiol, östriol, katekol östrojenler, konjuge östrojenler (östron, ekilin, 17-alfadihidroekilin), mikronize östrojen (mikronize östradiol).
2) Sentetik östrojenler
Oral olarak aktif steroidler: Etinil estradiol, mestranol, estriol dihemisüksinat, östriol, siklopentileter.
Enjektabl steroidler: Östradiol benzoat, östradiol dipropionat, östradiol valerat.
Steroid olmayan östrojen etkisi yapanlar: Stilbenler (DES), klomifen.
a) Oral östrojenler
Doğal östradiol, gastrointestinal sistemde süratle inaktive edildiğinden oral olarak kullanılmamaktadır. Onyedinci karbon atomuna etinil grubunun eklenmesiyle elde edilen 17- beta östradiol suda çözünmekte ve yüksek oranda emilmektedir. Bu şekilde elde edilen mikronize östradiol preparatlarının ortalama dozu 1 mg/gündür. Bu dozla sağlanan serum östradiol düzeyi ise 40-100 pg/ml’dir. Oral alımdan sonra portal sistemdeki östrojen konsantrasyonu periferdekinden dört-beş kat daha yüksektir. Ayrıca östradiol/östron oranı portal sistemde değişmektedir. Bundan dolayı ilk geçiş etkisi ya da lipoprotein etkileri açısından önemlidir. Bu durum hormon bağlayıcı globülin, pıhtılaşma faktörleri (özellikle faktör yedi), renin substratı ve lipoproteinler gibi bazı hepatik proteinlerin sentezini, parenteral östrojen kullanımına oranla daha fazla arttırır.
Oral östrojen kullanımının avantajları; geniş seçeneğe sahip olması, HDL ve HDL2 kolesterol düzeylerin arttırması, lipoprotein (a), LDL ve total kolesterol düzeylerini düşürmesi kullanım kolaylığı ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ise serum östriol/östron oranının düşük olması, hergün ilaç kullanımı, absorbsiyon farklılığının bulunması, yüksek dozlara gereksinim olması, karaciğerde protein sentezini değiştirmesi, trigliserid düzeylerini artırması, faktör VII düzeylerin artırması, safra kolesterol satürasyon indeksini etkileyerek safra taşı oluşumunda artışa neden olmasıdır.
Oral sentetik östrojenler (etinil östradiol, mestronel v.s.) metabolik yan etkileri ve uzun yarılanma ömürlerinden dolayı postmenopozal hormon tedavisinde kullanılmamaktadır. Oral östrojenle ilgili yapılan çalışmalarda, östrojenin sağladığı lipid profilindeki olumlu değişimlerin, tüm kardiyoprotektif etkinin sadece % 25-30 kadarını oluşturduğu ve bunun da tek başına karaciğer üzerinden meydana gelmediğinin anlaşılması üzerine ilk geçiş etkisi eski önemini terketmeye başlamıştır.
Östrojenin belirli lokalizasyonlardaki (örneğin; koroner arter, karotis ve serebral arterler gibi) damarların duvarında daha belirgin olmak üzere, karaciğere bağlı olmaksızın, antioksidan özelliği ile periferik lipoprotein metabolizmasını etkilemekte ve bu bölgelerde antiaterojenik özellik göstermektedir. Hormon tedavisinde kullanılan ideal östrojen dozu normal menstrual siklusun erken foliküler fazındaki E2 konsantrasyonuna ulaşacak şekilde 40-60 pg/ml arasında olmalıdır.
Hormon tedaviside kullanılan oral östrojen ve dozları:
Oral yolda kullanılan östrojenin adı Dozu (mg)
Konjuge Ekin Östrojen 0,625-1,25
E2 valerat 1-2
Östradiol(17-beta) 2
Piperazin östron sülfat 1,5
Östriol 1
b) Transdermal Östrojenler
Transdermal östrojenler etanol içeren bir jel içerisinde ve çözünmüş olarak rezervuarlarında bulunurlar. Günde 25, 50, 100 mikrogram E2 emilimine uygun bu sistemlerde ciltten emilim sonrasında cilt damarlarına, ardından kardiyovasküler sisteme ve takiben sirkulasyona ulaşan E2 hepatik ilk geçiş etkisini göstermektedir. Transdermal östrojen vasomotor semptomlar, kardiovasküler semptomlar ve kemik metabolizması üzerine oral kullanım kadar etkindir. Transdermal östrojenlerin lipid metabolizmasına olan iyileştirici etkileri oral östrojen kadar olumlu bulunmamaktadır. Transdermal östrojenler bilier satürasyon indeksini değiştirmediklerinden safra taşı oluşumuna neden olmazlar.
c) Transvajinal Östrojenler
Vajinal östrojen vajen epitelinden emilerek sistemik dolaşıma ulaşır. Ancak vaginal sekresyon değişimlerine vaskülarizasyon farklılıkları vaginal östrojenleri sabit olarak serum konsantrasyonu sağlanmasında negatif yönde etkilemektedir.
Düşük dozda vaginal östrojenler, yalnız vaginal mukozada iyileştirici etki yaparak ürogenital atrofilerde hızla düzelme sağlar. Sistemik etki göstermeyebilir. Vaginal tabletler hidrofilik bir matriks içinde 25 mikrogram mikronize 17-beta E2 ihtiva eder.
d) Subkütaneal Östrojen Preparatları
20, 50, 100 mg östradiol içeren ve cilt altına yerleştirilen implantlardır. Altı ay süreyle yerinde tutulur, çünkü etkinlikleri uygulamanın üç-altı ayları arasında görülür ve daha sonra süratle geriler. Karaciğerden ilk geçiş etkisi göstermeden sistemik dolaşıma geçerler.
e) İntranazal Spreyler Ve Dil Altı Östrojenler
Nazal östrojen uygulamaları günde bir-iki doz olarak 200-300 mg’ lık E2 spreyleri kullanılmaktadır. Uygulamadan sonra serum E2 düzeyleri hızla yükselip kısa sürede değerler normale düşmektedir. Dil altı östrojen uygulamalarında serum östrojen düzeyi en yüksek seviyesine yaklaşık bir saat içerisinde ulaşır.
http://zehirlenme.blogspot.com bu makaleyi bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Ureter Tas Tedavisi
Üreter Taşlarının Tedavisi
Ağrı, üreter taşlı hastalarda primer başvuru semptomudur ve oluşan morbiditenin nedenidir. Ağrı tedavisinde kullanılan ajanlar; diclofenac sodyum, indomethacin, hydromorphone hydrocloride + atropine sulphate, methamizol, pentazocine, tramadol’dür. Tedaviye nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla başlanmalı ağrı devam ederse diğer alternatif ilaçlar değerlendirilmelidir. Ağrı medikal tedaviye rağmen geçmezse, D-J stend veya nefrostomi kataterleri ile drenaj veya taşın müdahale ile alınması planlanmalıdır. Antispazmotik ilaçların kullanılması hala tartışmalıdır. Akut kriz esnasında sıvı kısıtlamasına medikal tedavi eklenmelidir. Kriz sonrası artan diürezle taşın spontan pasajı mümkün olabilir. Genel olarak üreter taşlarının çoğu medikal tedaviye dirençlidir. Bununla birlikte semptomatik ürik asit taşlı hastalarda idrar alkalizasyonu, konservatif tedaviye ek olarak uygulanabilir. Alkalizasyon; anestezi istemeyen yada tolere edemeyen ürik asit taşı şüphesi olan hastalarda endikedir.
Üreter taşları, üreter lümenin dar olduğu 3 bölümde takılırlar. Bu alanlar; üreteropelvik (U-P) bileşke, üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge, ve üreterovezikal (U-V) bileşkedir. Geleneksel olarak üreter 3 bölüme ayrılmıştır; üst üreter, U-P bileşkeden sakrumun üst kısmına kadar; orta üreter, sakroiliak eklemin üst kısmından sakrumun altına kadar; alt üreter, sakrumun altından U-V bileşkeye kadar olan kısımları içerir. Bununla birlikte minimal invaziv tekniklerin gelişmesi ile birlikte açık cerrahi nadiren endike hale gelmiştir ve üreter iki bölüme ayrılmıştır. Rijid üreteroskopinin daha zor yapılabildiği üreterin iliak damarları çaprazladığı bölgenin üst kısmı ve altı olmak üzere proksimal ve distal üreter.
Proksimal üreter taşlarının tedavi seçenekleri tek başına veya manipülasyonla birlikte Ekstrakorporal Şok Dalga Tedavisini (ESWL), üreterorenoskopi (URS), perkütan nefrolitotomi (PNL), ve daha az sıklıkta olmak üzere açık ve laparoskopik taş cerrahisini içermektedir. ESWL hangi teknikle yapılırsa yapılsın (push back yada in situ) 1 cm’den küçük proksimal üreter taşlarında ilk seçenek olmalıdır. 1cm’den büyük taşlarda ise ESWL, PNL ve URS kabul edilebilir seçeneklerdir. Son yıllarda küçük fleksibl üreteroskoplar ve taş kırma aletlerinde belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir. Ayrıca herhangi bir taşın holmium lazerle parçalanabilmesi, değişik boyut ve kompozisyonlarda üreter taşlarının hızlıca tedavi edilebilmesine olanak sağlamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde distal üreter taşlarında olduğu gibi proksimal üreter taşlarında da holmium lazerle üreteroskopik litotripsi oldukça başarılı sonuçlar sağlamakta olup; %95 taşsızlık, %1 gibi düşük oranda perforasyon ve striktür oluştuğu görülmüştür(21). Proksimal ve distal üreter taşlarında, 1 cm’in üzerindeki taşlarda ESWL’nin başarısı anlamlı ölçüde düşerken (%83.6’ya karşılık %42.1), üreteroskopik tedavi ile taşsızlık oranlarının taş boyutundan etkilenmediği (%86.6’ya karşı %88.9) ortaya konulmuştur. 1cm’den büyük proksimal üreter taşı olanlarda ilk seçenek olarak fleksibl üreteroskopi ile daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Alternatif olarak PNL daha büyük üreter taşlarında %86 taşsızlık oranıyla kullanılabilir. PNL daha çok diğer tedavi yöntemlerine dirençli gömülü taşlar, belirgin dilate olmuş toplayıcı sistem, taş yükü fazlalığı, distal üreteral darlıklar ve değişik üriner diversiyon tiplerinde önerilmektedir. Üreterolitotomi eskiden beri uygulanan bir teknik olmasına rağmen, endoürolojinin gelişmesinden itibaren nadiren kullanılmaktadır. Proksimal üreter taşlarında, taştan arınma oranı %97’dir. Günümüzde açık taş cerrahisi, sadece planlanmış bir batın ameliyatı ile birlikte semptomatik üreter taşı olgusu olduğunda yada üreterin açık cerrahi gerektiren diğer bir anomalisi varlığında bir kurtarma işlemi olarak endikedir
Distal üreter taşlarında cerrahi tedavi seçenekleri, stend ile birlikte veya stendsiz ESWL, taşın alınması ile birlikte intrakorporeal litotripsinin yapıldığı üreteroskopi ve nadiren açık ve laparoskopik taş cerrahisidir. 1cm’in altındaki distal üreter taşlarında ESWL ve üreteroskopi’nin başarılarının eşittir ancak daha büyük taşlarda ESWL’nin başarısı düşmektedir. ESWL küçük soliter taşlar için, üreteroskopi ise büyük ve multipl taşlar için önerilmektedir. Açık taş cerrahisi proksimal üreter taşlarında olduğu gibi son seçenek olarak nadiren endikedir.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
