Günümüzde HPV tedavisi, direkt virüsun ortadan kaldırılması esasına dayalı olmayıp, hastalığın eradikasyonuna yönelik olmasına karşın tamamen HPV enfeksiyonlarını eradike eden bir tedavi yöntemi mevcut değildir. Klinik olarak belirgin lezyonların ortadan kaldırılmasının cinsel yolla bulaşmayı ve kanser riskini azalttığı kabul edilmekte olmasına karşın her iki riski de tamamen ortadan kaldırmamaktadır Cerrahi eksizyon lazer vaporizasyon, topikal kemoterapi ve kimyasal destrüksiyon yöntemleri virüsu tamamen ortadan kaldırmadığından tedavi sonrası rekürens yüksek seviyededir

HPV Tedavi Bilgileri

Kondilomlar sıklıkla persistant ve rekürrens olup özellikle de genital kondilomlardaki rekürrenslerin bütün tedavi yöntemlerinde yüksek olması, (aslında bunların rekürrens mi, yoksa reenfeksiyon mu olduğunu çok açık değildir) sürekli yeni tedavi modellerinin geliştirilmesini gündeme getirmektedir. Bu nedenle hasta düzensiz cinsel aktivite veya sigara içme gibi olumsuzluklar sonrası siğil rekürrensiyle karşılaşabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. External genital kondilomların tedavisinde özellikle düz kondilomlarda kriyoterapi tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. Kriyoterapi, ucuz olması ve iyi klinik cevap nedeniyle küçük ekzofitik kondilomların tedavisinde kullanılır

Dıştan, Salisilik asit, 5-FU, Podophyline uygulamaları ise hastaların evde kendilerinin tatbik edebilecekleri yöntemler olması kullanımını yaygınlaştırmıştır. İnterferon antiviral, antiproliferatif ve immun cevabı düzenleyici etkileri bulunan bir molekül olup bir çalışmada genital ve perianal verrukalarda güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır. İnterferonların nasıl etki ettiği henüz açık değildir

Friedman ve ark.’larının yaptığı bir çalışmada 86 HPV (+) hastaya interfereon tedavisi uygulanmış 18 ay takip edildikten sonra %25’inde HPV DNA (+) bulunmuş. İnterferon topikal, lezyon içi veya sistemik olarak uygulanır. Sistemik interferon subklinik HPV enfeksiyonlarında üstün olsada yan etkileri fazladır. Yapılan bazı araştırmalara göre özellikle yeni immünomodülatör tedaviler ve aşılama genital siğillerin tedavisinde gelecekte oldukça ümit veren yaklaşımlardır

Kimyasal ablasyon, fiziksel ablasyon, cerrahi yöntemler, lokal kemoterapi, immunoterapi ve gelişmekte olan tedavi yöntemleri gibi birçok tedavi seçeği vardır. Tedavi metodunun seçiminde hastanın yaşı, hastalık süresi, klinik tablonun yaygınlığı, hastanın immun sisteminin durumu, hasta uyumu gibi kriterler göz önüne alınarak yapılır

MM’da hastalığın evresine, klinik bulguların şiddetine bağlı olarak radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir. Ayrıca ağrı, anemi, hiperkalsemi gibi eşlik eden bulgular için semptomatik tedaviler uygulanır.

Hastalık tam olarak iyileştirilemez fakat tedavi edilebilir ve sağ kalım süreleri tümör yükü ile bağlantılıdır. Beş yıllık sağ kalım %30, 10 yıllık sağ kalım %3’tür. Myelomda tedavi komplekstir ve kemoterapi, radyasyon ve cerrahiyi içerir. Tedavinin hedefi; sağ kalım süresini uzatmak, ağrıları ve iskelet komplikasyonlarını azaltıp yaşam kalitesini arttırabilmektir. Bunun için, yeni ilaçlar, yeni kombine kemoterapiler, VAD (Vincristin-adriamisin-deksametazon), yüksek doz MP (Melfalan) ve kök hücre tedavisi uygulanmaktadır. Otolog veya allojenik kök hücre nakli yanı sıra Biphosphanate’lar, rekombinant α-interferon ve gerektiğinde antimikrobiyal etkenler kullanılmaktadır. Destekleyici tedavi genellikle hastalığın komplikasyonlarına bağlı ciddi morbiditeyi önlemeyi amaçlar

Prognostik Faktörler

Hastalar uygulanan tedavi yöntemlerinden hangisinin uygun olacağını belirten açık bir yaklaşım yoktur. Ancak prognostik faktörlerin varlığı ve bilinmesi hastalara uygulanacak tedavilerin belirlenmesinde önemli yer tutmaktadır. MM için belirlenmiş önemli prognostik faktörler şunlardır:

1. β2 mikroglobulin: en önemli ve güvenilir prognostik faktördür; tümör yükü ve böbrek bozukluğuyla ilgili bilgi verir. Yüksek β2 mikroglobulin düzeyleri erken ölümle ilişkilidir.

2. C-reaktif protein (CRP): Serum CRP konsantrasyonu myelom hücreleri için önemli bir büyüme ve yaşam faktörü olan IL-6 aktivitesini yansıtır. CRP ve β2 mikroglobulin düzeyleri 6mg/ml den yüksek oldugunda ise prognoz oldukça kötüdür (ortalama yaşam süresi 6 ay)(24).

3. Plazma Hücreleri İşaretlenme İndeksi (PCLI): Plazma hücrelerinin çoğalma akivitesini yansıtır. Hastalığın erken dönemlerinde birçok miyeloma hastasında çoğalma düşüktür. Hastalık ilerledikçe indeks artış gösterir.

4. Laktik dehidrogenaz: Tedavi almamış olguların yaklaşık %10’unda LDH seviyesi yüsek bulunur. Bu daha sıklıkla yüksek tümör kitlesi, ekstramedüller hastalık ve hipodiploidi olan hastalarda görülür.

5. Myelomlu hastaların %18-30’unda; delesyon, anöploidi ve translokasyon şeklinde sitogenetik anomaliler görülmektedir. Özellikle 13q delesyonları, t(4;14) ve p53 gen kaybı kötü prognoz ile ilişkilidir

AD’nin kliniğe çeşitli şekillerde yansımasına bağlı olarak tedavide farklı yaklaşımlar söz konusudur. Bunlar başlıca dört başlık altında değerlendirilmektedir; topikal tedavi, sistemik tedavi, fototerapi ve immunoterapi ile diğer alternatif tedavi prosedürleri. AD’de klinik tablonun iyileştirilmesi için uygun tedavinin seçilmesi, hastayla ailesinin bilgilendirilmesi, ayrıca tetikleyici faktörlerin belirlenip engellenmesi gerekmektedir. Mekanik uyaran etkisi gösteren yünlü ve sentetik giysilerin tercih edilmemesi, hastanın ev tozu akarları ve hayvan tüyü gibi havadaki alerjenlere maruz kalmasının engellenmesi, alerjen etkisi gösteren yiyeceklerin diyetten çıkarılması, aşırı sıcak ve terlemenin önüne geçilmesi tedavide birinci basamak olarak kabul edilmektedir. S. aureus başta olmak üzere bakteri enfeksiyonları için sıklıkla sistemik antibiyotik kullanımı gerekmektedir, bunun için kullanılan başlıca antibiyotikler penisilin ve sefalosporinlerdir. Mantar kökenli alevlenmelerle başa çıkmak için kullanılan antifungal ajanlar ise genellikle etken maddesi ketakonazol ve itrakonazol olan ilaçlardır

AD tedavisindeki temel adımlardan biri derinin yeterince nemlenmesini sağlayarak kurumasını engellemektir. Bunun için banyo alışkanlıkları değiştirilip nötral pH’lı sabunlar ve uygun, yağ dengesini korumaya yardımcı temizleyiciler tercih edilmelidir. Banyo sonrasında yumuşatıcı etki gösteren, laktik asit veya üre içeren nemlendiriciler, derideki yağ kaybını minimuma indiren losyonlar kullanılmalıdır. Ciltte şiddetli kuruma varsa omega yağ asitleri, bakır ve çinko içeren, su tutan ürünler deriye düzenli olarak uygulanmalıdır. Akut lezyonlar için hidrofilik kremler, subakut lezyonlarda antiinflamatuvar losyonlar, kronik lezyonlarda ise yoğun merhemler ve gerekli olduğu takdirde katran bileşikleri tercih edilmelidir

AD’nin topikal tedavisinde enflamasyonun önüne geçmek için kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bunlar hastalığın şiddetine göre seçilip, doz ve kullanım süresi yine hastalığın seyrine göre ayarlanmalı ve yan etkiler gözardı edilmemelidir. Antimitotik, antiinflamatuvar ve antiproliferatif etki gösteren bu ilaçlarla tedaviye cevap alındıktan sonra kortikosteroid yerine deriyi yumuşatan merhemlerin kullanılması gerekmektedir, çünkü bu tip ilaçların uzun süreli kullanımı deride atrofi gelişmesi gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir. AD’de kullanılan başlıca kortikosterodiler etken madde olarak prednikarbat ve hidrokortizon içeren ilaçlardır. Topikal kortikosteroid kullanımının yanısıra alevlenme dönemleri ve şiddetli AD’de oral kortikosteroid kullanımı da söz konusu olmaktadır ancak renal toksisite ve hipertansiyon gibi yan etkiler sıklıkla bu ilaçların tercih edilmemesine yol açmaktadır. Ayrıca S. aureus’un glukortikoid duyarlılığını azalttığını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur, bu durumda stafilokok enfeksiyonu ve kortikosteriod kullanımı arasındaki etkileşime dikkat edilmesi gerekmektedir

AD’de kullanılan diğer topikal antiinflamatuvarlar; makrolid, takrolimus ve pimekrolimus içeren kalsinörin inhibitörleridir. Bu gruptaki ilaçlar, yan etkilerinin daha az ve hafif olması nedeniyle kortikosteroidlerden daha fazla tercih edilmektedirler. Deride atrofiye sebep olmayan kalsinörin inhibitörleri kortikosteroidlere oranla daha az emilime uğradıkları için daha az sistemik etkiye sebep olmaktadırlar. Đmmün sistemi baskılayan bu ilaçlar, antijen sunan hücreler üzerinde seçici etki yapmaktadırlar; Th1 ve Th2 sitokinleri ile bazofil ve mast hücre salgılarının üretimini azaltıp, S. aureus süperantijenlerinin tetiklediği T hücrelerini de bloke etmektedirler

AD’nin sistemik tedavisinde antihistaminikler ve kortikosteroidler kullanılmaktadır, bunlarla beraber, hastalığın seyrine göre, antibiyotik ve antimikrobiyal çkullanımı da söz konusu olabilmektedir. Tercih edilen klasik antihistaminikler sedatif etkiyle kaşıntının azalmasını sağlarken; non-sedatif H1 antagonisti olan antihistaminikler, geç faz alerjik reaksiyonlarında eozinofil göçünü inhibe etmekte ve antiinflamatuvar etki göstermiş olmaktadırlar. Bunlarla birlikte, H2 reseptör blokeri olan antihistaminikler de kullanılmaktadır. Antihistaminikler içinde en etkili olanlar sedatif etki gösterenlerdir ancak bunların uzun süreli kullanımı çocukluk çağında öğrenme yetisini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. AD tedavisinde kullanılan başlıca antihistaminikler loratadin, terfenadin, difenhidramin, astemizol, setrizin, hidroksizin gibi etken maddeleri içeren ilaçlardır. Ayrıca kaşıntıyı azaltıcı ve uyumayı kolaylaştırıcı etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlar ve etken madde olarak doksepin içeren antidepresanlar da AD tedavisinde kullanılmaktadırlar

Sistemik kortikosteroidler özellikle şiddetli AD’de oldukça etkili olmalarına rağmen ilaçların bırakılması ile alevlenmeler ve uzun süreli kullanımda sık sık yan etkiler görülmektedir. Dolayısıyla çocuklarda kortikosteroid kullanımına, kısa süreli olmak koşuluyla, şiddetli seyreden ve diğer tedavilere direnç gösteren olgularda başvurulmaktadır. Gelişme ihtimali olan reaksiyonlar göz önünde bulundurularak ilaç dozu ve kullanım süresine dikkatle karar verilmesi gerekmektedir

Tedaviye cevap vermeyen inatçı AD olgularında immunosüpresif ilaçlar kullanılmaktadır. AD tedavisinde tercih edilen immunosüpresiflerin başında gelen siklosporin, makrolid ailesine ait potent bir immünosüpresif ajandır ve oral steroidlerle birlikte kullanımında daha etkili olduğu kabul edilmektedir. IL-2 sentezini inhibe eden siklosporin gibi, methotreksat, azatiopürin ve mikofenolik asit de AD tedavisinde kullanılan immünosüpresiflerdendir. Methotreksat, antimetabolit yapısıyla inflamatuvar hücre kemotaksisi ve sitokin sentezini inhibe etmekte, orta şiddetteki ve ciddi AD’de kullanılmaktadır. Azatiopürin ise şiddetli ve tedaviye dirençli olgularda ucuz ve takibinin kolay olması nedeniyle siklosporine alternatif olarak tercih edilmektedir. Mikofenolik asit, T ve B lenfositlerle keratinosit proliferasyonunu, sitokin üretimini ve adhezyon moleküllerinin lokal salınımını bloke etmektedir; orta şiddetli ve ağır AD’li hastalarda etkili ve güvenli olduğu bildirilmektedir. Bunların dışında lökotrien inhibitörleri olarak adlandırılan zafirkulast, montelukast ve zileutonun AD’li olgularda etkili olduğu bildirilmekle birlikte, zafirkulastın on iki yaş altındaki çocuklara uygulanmaması önerilmektedir. Siklosporin tedavisine son verildiğinde alevlenmeler olduğundan uzun süreli kullanımının daha etkili olduğu bilinmektedir ancak bu da hipertansiyon ve renal disfonksiyon gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir. Azatiopürin bulantı, yorgunluk, miyalji ve karaciğer yetmezliği gibi yan etkilerine rağmen sıklıkla tercih edilmektedir. Bu ilacın kullanımında öncelikle tiyopürin metil transferaz analizi yapılmalıdır çünkü bu enzimin hatalı olması durumunda kemik iliği baskılanması gelişmekte ve uzun süreli kullanımda lenf oma riski doğmaktadır

Sistemik lupus eritematozda, tutulan sistem veya sistemlere göre, tedavi farklılık gösterebilir. Her olguya güneşten korunma öğretilmelidir

Kortikosteroidler, SLE tedavisinin vazgeçilmez ilaçlarıdır. Oral tedavide düşük, orta (0.5 mg/kg) veya yüksek dozda (1mg/kg) hastalığın kliniğine göre uygulanır. Hızlı etkisi nedeniyle pulse steroid tedavisi, ciddi ve yaşamsal organ tutulumlarında uygulanır. Bu tedavide, intravenöz metilprednisolon (500-1000 mg) üç gün, ardışık olarak, uygulanır. Aktif lupus nefriti, serebriti, gastrointestinal vasküliti, miyokardit, lupus pnömonisi gibi yaşamı tehdit edici durumlarda, tedaviye hemen başlanmalı ve bu tedavi agresif olmalıdır. Yüksek doz kortikosteroid ve immünsüpresif ajanların kombinasyonu gereklidir. Uzun süreli steroid tedavileri; enfeksiyonlar, osteoporoz, osteonekroz, glukoz ve lipid metabolizması bozukluğu, hipertansiyon, erken ateroskleroz ve hipotalamus-hipofiz-sürrenal aksı inhibisyonu gibi pek çok sorunu da beraberinde getirir

Antimalaryaller; SLE tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Hidroksiklorokin, 400 mg/gün dozunda verilir ve 4-6 hafta içinde klinik yanıt beklenir. Kombine temel etkili ilaç kullanımının, mukokutanöz lezyonları ve majör organ tutulumunu azalttığı ve remisyon oranını artırdığı gösterilmiştir

Antimalaryallerin immün modülatör özellikleri vardır. Makrofaj ve dendritik hücrelerde, proteozomda, pH’yı artırarak antijen sunumunu azaltırlar. Tedaviyi sınırlayan en önemli toksisite, oküler birikimdir

Siklofosfamid; Uzun süreli izlemlerde, ‘pulse siklofosfamid+pulse steroid’ uygulanmasının, yalnız pulse steroid uygulamasına göre daha etkili olduğu kanıtlanmıştır (59). Majör organ tutulumlarında ve yaşamı tehdit edici durumlarda etkili bir tedavi şeklidir. Siklofosfamid tedavisinin yan etkileri arasında miyelosupresyon, myeloproliferatif hastalıklar, malignensi, immünsupresyon, overyan yetmezlik ve hemorajik sistit bulunmaktadır

Azathioprin; Steroid bağımlılarda, steroid yan etkilerinden kaçınmak ve steroid dozunu azaltmak için azathioprin kullanılır. Antimalaryal ve steroid tedavisine yeterli yanıt alınamayorsa, tedaviye azathioprin eklenir. 1.5-2.5 mg/kg/gün idame dozlarında, nefrit ve merkezi sinir sistemi tutulumu gibi ciddi durumlar daha az görülmektedir

Mikofenolat Mofetil; Lenfosit fonksiyonu için gerekli olan pürin sentezinin hız belirleyici enzimi ‘inosin monofosfat dehidrogenaz’ı inhibe eder. Proliferatif lupus nefritinde, kısa dönem intravenöz siklofosfamid tedavisini takiben mikofenolat mofetil başlanması, uzun dönem siklofosfamid tedavisinden daha etkin ve güvenlidir.

Siklosporin A; Sitokin (IL-2, IFN-y) transkripsiyonunu bloke ederek, T lenfosit fonksiyonunu inhibe eder Nefrotoksik olduğu için Siklosporin A tedavide ilk aşamada tercih edilmez.
Metotreksat; Artiküler ve kutanöz semptomlara etkilidir, ancak organ tutulumlarında etkili bulunmamıştır.

Kök hücre transplantasyonu; Enfeksiyöz ve tedaviye ilişkin komplikasyonların yüksek olması nedeniyle, konvansiyonel tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülmelidir. Bu konuda randomize kontrollü çalışmalar devam etmektedir (63). Plazmaferez; ‘SLE+Trombotik Trombositopenik Purpura’lı olgularda önemli bir tedavi metodudur. Ayrıca; anti-CD40 ligand, rituksimab, C1q immünadsorbsiyon, bindarit, kladarabin ve gen tedavisi geliştirilmekte olan tedavi yaklaşımlarıdır

Genel olarak hastalıkların tedavisinde temel yaklaşım hastalık nedeninin ortadan kaldırılmasıdır. Ancak romatizmal hastalıklarda çoğu kez etyoloji bilinmemektedir. Bu nedenle bu hastalık grubunda tedavinin amacı; ağrı, eklem ve ekstremite fonksiyonlarında kısıtlanma gibi bulgu ve belirtilerin, kısmen de hastalık sürecinin kontrolüdür. Bunların yanında modern kaplıca merkezlerinde sağlanan hasta eğitimi ve benzeri desteklerin de katkısıyla günlük yaşam aktivitelerinin ve yaşam kalitesinin sürdürülmesi amaçlanır.

Kaplıcalarda çeşitli tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesine karşın tedavinin temelini öncelikle balneoterapi oluşturur. Termomineral sular mekanik, termik ve kimyasal özellikleriyle etkili olurlarken kür şeklinde uygulanmaları sonucu uzun süreli etkiler (genel etki) sağlarlar.

Kaplıca Tedavisinin Eklem ve Ekstremite Fonksiyonlarına Etkileri

1. Kaslar üzerinde uzun süre orta derecede sıcak uygulamanın sedatif etkisi vardır.
2. Termomineral su banyoları ve peloid uygulamalarında vücuttaki sıcaklık artışı ile g fibrillerinin aktivitesinde azalma ve aynı zamanda taktil uyaranlarla kaslarda refleks relaksasyon ortaya çıkmaktadır.
3. Kollajen dokunun esnekliği artmaktadır.
4. Sinovial sıvı viskozitesinde artış sağlanmaktadır.
5. Kaldırma kuvveti ile su içinde hareket kolaylaşmakta, kaslarda relaksasyon olmaktadır.
6. Sıcak ve soğuk uygulamaların uzun sürede anti inflamatuar etkileri vardır.

1. Ağrı nedenini azaltarak veya ortadan kaldırarak: Termomineral sular hem kaslarda relaksasyon hem de periferik dolaşımda, kas ve eklem dolaşımında artma yaparak, spazma bağlı ve hipoksik ağrılarda ağrının nedenini ortadan kaldırırlar. Kükürtlü ve tuzlu sular kronik inflamasyonlarda anti-inflamatuar etkileriyle ağrı kontrolünde rol oynayabilirler (35). Termik ve mekanik etkilerle su içinde postür ve bozuk hareketlerin düzeltilmesi ve eğitimi normal koşullara göre daha kolay sağlanır. Termomineral su ortamı bu yollardan kaynaklanan ağrıların azalması veya ortadan kalkmasını sağlar.

2.Endojen antinosiseptif reaksiyonların aktivasyonuyla: Kapı kontrol teorisi kapsamında ele alınan iki antinosiseptif sistem vardır.

a. Çıkan antinosiseptif sistem yoluyla ağrılı olmayan taktil ve termik uyaranlar ağrılı girdiyi, spinal düzeyde substantia gelatinosa’da inhibe edebilirler. Termomineral banyo ve peloidler, çıkan antinosiseptif sistem aktivasyonunu, derinin taktil stimulasyonuyla etkileyebilirler. Whirpool banyoları ve basıncı ayarlı su uygulamaları gibi daha aktif yöntemlerle bu etki arttırılabilir (35).

b. İnen inhibitör kontrol sistemi farklı uyaranlarla tetiklenen endojen nörohormonal bir sistemdir.
Beta endorfin, serotonin gibi opiaterjik ve nonopiaterjik nörohormonların üretimini uyararak omurilik seviyesinde inhibisyon sağlar. Termomineral banyolar sırasında endojen opiatların salgılanmasının arttığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Ayrıca insan keratinositlerinin ısı, ultraviyole radyasyonu gibi belli uyaranlar altında proopiyomelanokortin üretebildikleri gösterilmiştir. Proopiyomelanokortin çeşitli endorfinlerin prekürsörüdür

3. Kimyasal maddeler yoluyla: Deride serotonin, asetilkolin, bradikinin, histamin gibi maddelerin açığa çıktığı bilinmektedir. Bunlardan serotonin, endojen opiatların serbestleşmesini sağlamaktadır

Fibromiyaljide pek çok patoloji bir aradadır. Tedavi yaklaşımı da tüm patolojileri kapsamalı ve multidisipliner olmalıdır. Bu nedenle, FM tedavisi periferik ve santral analjezi sağlamalı, uyku bozukluklarını düzeltmeli, psikolojik bozuklukları azaltmalı, kas ve yüzeyel dokularda kan akımını arttırmalıdır

FM’de Tedavi Yöntemleri:

Hastanın eğitimi: Tedavi hastayla iletişim kurulması ile başlar. Hastaya rahatsızlığının ne olduğunun iyi açıklanması ve güveninin kazanılması birinci koşuldur. FM’nin iyi karakterli olduğu, yaşamını tehdit etmeyen, sakatlık bırakayan, gerçek, hayali olmayan bir hastalık olduğu hastaya iyice anlatılmalıdır.
Hasta, fazla çalışma, anksiyete, stres, depresyon, fiziksel şartların bozuk olması, kötü postür, obezite gibi ağrıyı arttırıcı faktörlerden uzaklaşmalıdır. Lokal ısı ve germe egzersizleri gibi rahatlatıcı faktörleri kullanmaya teşvik edilmelidir. Bazı hastalar psikiyatrik danışmaya ihtiyaç görebilirler. Hasta eğitimi hekimin hasta ile teke tek görüşmesi şeklinde olabildiği gibi günümüzde giderek popülaritesi artan şekilde fibromiyalji hasta eğitim programları ile de yapılmaktadır.

Egzersiz: FM tedavisinde egzersizin de önemli bir yeri vardır. Çeşitli çalışmalar egzersizin serum beta endorfin düzeylerini arttırdığını göstermiştir. Bu artış, koşu sonrası hipoaljezi denilen duruma yol açar. Bu şekilde analjezi ortaya çıkıyor olabilir. Ayrıca kanda egzersiz sonrası ACTH ve kortizol düzeylerinin artması, kaslarda kan akımı artışı da FM’ ye bağlı yakınmaları ortadan kaldırabilir. Bu amaçla kardiyovasküler uyum egzersizleri kullanıldığı gibi, hızlı yürüme, bisiklete binme, yüzme ve su içi aerobik egzersizleri gibi düşük yoğunlukta aerobik egzersizlerde kullanılabilir. Ancak bu egzersizlere yeni başlayanlar, ağrı ve yorgunluk yakınmalarının daha da arttığını ifade ederler. Zira hastaların çoğu yeterli kondisyona sahip değillerdir. Bu nedenle egzersiz tedavisine başlangıçta düşük sayı ve şiddette başlayıp zaman içinde egzersizin dozunu artırmak gerekir. Yine de egzersiz programının tip ve yoğunluğu her hastanın kapasitesine göre ayrı ayrı belirlenmelidir.

Medikal tedavi: Basit analjezikler, NSAİ ilaçlar ve kas gevşeticiler istenilen düzeylerde olmasa da bir miktar etkiye sahiptir. Diğer tedavilerin etkinlikleri elde edilinceye kadar kısa süreli kullanılabilirler. Kas gevşeticilerin gece verilmesi gevşeme ve uykuyu rahatlatmaya yarayabilir. Medikal yönden etkinliği kanıtlanan ilaçlar ise trisiklik antidepresanlardır. Bu ilaçların depresyonda kullanılan dozdan çok daha düşük dozda başarılı sonuçlar vermesi, farklı bir mekanizma üzerinden etkili olabileceklerini
düşündürmektedir.

Lokal enjeksiyonlar: Eğer hassas noktalar 1-4 bölge içinde sınırlıysa lokal anestezikler tedaviden yarar görür. Hassas noktalara lokal anesteziklerle kombine steroid de enjekte edilbilir. Etkileri 2 hafta ile 2 ay arasındadır

Kaplıca Tedavisi: Kaplıcalar fibromiyalji tedavisi için çok uygun ortamlardır. Hastalar bir yandan termomineral sular ve çamur uygulamalarından yararlanırken diğer yandan egzersiz, fizik tedavi gibi ek tedavi olanaklarından da yararlanabilirler. Ayrıca yaşadığı yerden, stres kaynaklarından uzaklaşma, ortam değiştirme, benzer sorunları olan kişilerle bir arada bulunma hastaların semptomları üzerine olumlu etkilerde bulunabilir

Fizik tedavi ve rehabilitasyon: Fibromiyaljide yaygın olarak kullanılan bu grup tedaviler; fizik tedavi uygulamaları ve egzersiz tedavilerini ve EMG- biofeedback uygulamalarını kapsar. Fibromiyaljide yüzeyel ve derin ısı uygulamaları ve analjezik akımlar gibi çeşitli fizik tedavi modaliteleri kullanılmaktadır

Düzenli şekilde kolşisin alan hastaların yaklaşık yarısında kolşisin atakları tamamen ortadan kaldırırken, %40-45’inde atak sayısı ve şiddeti anlamlı şekilde azalır. Vakaların %5 kadarındaysa kolşisin atakları baskılamakta yetersiz kalır ancak bu vakalarda da amiloidoz gelişimini önlediği gösterilmiştir. Kolşisin amiloidoz gelişimini önlemenin ötesinde amiloidozu olan vakalarda ilerlemeyi durdurabilir hatta proteinüriyi normale döndürebilir.
Kolşisine dirençli vakalarda interferon, talidomid ve anti-TNF ilaçlar kullanılabilmektedir.

Yaşam kalitesi

Uzun yıllar sağlığın değerlendirilmesinde yalnız morbidite, mortalite ve beklenen yaşam süresi gibi niceliksel kavramlar dikkate alınmıştır. Bu kavramlar herhangi bir fizyolojik veya ruhsal hasarın ya da işlev bozukluğunun bireyde nesnel olarak saptanan etkisini açıklamaya yöneliktir. Son yıllarda bu yaklaşımın sağlıklılığı değerlendirmede yeterli olmadığı, bireyin öznel değerlendirmesinin ve farkındalık oranının da çok değerli olduğu görüşü önem kazanmıştır. Bu düşünce ile hastayı daha bütüncül olarak ele almak ve fiziksel, ruhsal, sosyal açıdan iyilik halini değerlendirmek için yaşam kalitesi kavramı ortaya çıkmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü sağlığı sadece bir hastalık ya da sakatlığın olmaması hali olarak değil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir huzur ve iyilik hali içinde olmak şeklinde tanımlamaktadır. Tanımda yer alan ‘tam bir huzur ve iyilik hali içinde olma’ vurgusu yaşam kalitesi ile ilişkilidir.

Yaşam kalitesinin tanımı

Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini: ‘kişinin yaşadığı kültür ve değer sistemleri çerçevesinde amaçları, beklentileri, standartları ve ilgileri ile ilişkili olarak yaşamdaki pozisyonunu algılayış biçimi’ şeklinde tanımlamaktadır. Sağlığın niceliksel değerlendirilmesinin aksine, yaşam kalitesi kişinin öznel olarak yaşamdan memnuniyetini, genel iyilik halini ve işlevselliğini yansıtan bir kavramdır

Sağlıkta yaşam kalitesi

Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi kavramı ilk kez 1948 yılında Dünya Sağlık Örgütünün anayasasındaki sağlık tanımında yer almıştır. Burada ‘hastalık yoktur hasta vardır’ ilkesinden hareketle, hastayı bütüncül olarak ele alma, fiziksel,ruhsal ve sosyal açıdan etkilenme durumunu ölçme girişimi olarak geliştirilmiştir. Hekimler açısından yaşam kalitesi kavramının günlük uygulamalar içine dahil edilmesi rutin pratikte gözardı edilen hastanın yaşantısına hastanın gözüyle bakabilmeyi mümkün kılmaktadır. Bu bütünsel yaklaşım hastalıkla ilişkili yaygın ama göz ardı edilen sorunları da ortaya koyarak hastanın önceliklerini de belirler. Böylelikle hastanın tedaviye uyumu artar ve hasta-hekim ilişkisi daha gerçekçi bir zemine oturur. Bu özellikle kronik hastalıklar için çok önemlidir

Kronik hastalıklarda yaşam kalitesi

Sağlık alanındaki hızlı gelişmeler sonucunda insanların yaşam süresi uzamış ve buna bağlı olarak kronik hastalıklarla daha uzun süreler yaşama zorunluluğu doğmuştur.

Kronik hastalıklar kısa dönemde yaşam kalitesinde fiziksel etkinliği bozmakta, uzun dönemde ise ruhsal işlevselliği etkilemektedirler. Gerçekte çoğu kronik hastalıkta genel yaşam kalitesi normal populasyondan çok farklı değildir. Bunun nedeni kronik hastalığa uyum sürecinin yaşam kalitesinde ilerleyici bir bozulmanın ortaya çıkmasına engel olmasıdır. Ama kronik hastalıklarda genel yaşam kalitesi çok etkilenmemiş olsa da her hastalık kendi özellikleri gereği yaşam kalitesinin alt alanlarını belirgin şekilde bozabilmektedir.

Kronik hastalıklarda duygusal durum yaşam kalitesinin tüm alanlarını etkileyebilmektedir. Asemptomatik hastaların yaşam kalitesi normal populasyonki ile benzerdir. Görünür semptomların olduğu hastalarda sosyal işlevsellik daha fazla etkilenirken, kısıtlayıcı belirtileri olan hastalarda öncelikle fiziksel işlevsellik bozulmaktadır

Sonuç olarak tıbbın giderek ilerlediği günümüzde, sadece hastalıkların ortadan kaldırılması değil, hastaların yaşam kalitelerinin iyileştirilmesi de hedeflenmektedir. Bu nedenle yaşam kalitesinin ölçülmesi giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Kronik hastalıklara eşlik eden psikiyatrik bozukluklar

Hastalık tıbbi açıdan öncelikle fizyolojik ve organik süreçleri etkileyen bir durumken, hasta açısından biyolojik, ruhsal, sosyal, çevresel, ailesel, psikososyal ve psikoseksüel yönleri olabilen çok boyutlu bir olgudur. Hastalık bir yaşam, kimlik ve varoluş krizidir.
Günlük yaşamını sağlıklı bir biçimde sürdüren birey, sağlığın kaybı ile birlikte hasta rolünü üstlenmektedir. Hastalık ister basit, isterse yaşamı tehdit eder nitelikte olsun bireyde bağımsızlığı kaybetme korkusu, gelecek endişesi, ölüm korkusu, beden bütünlüğünü kaybetme korkusu ve suçluluk duygusu gibi sonuçlar doğurabilmektedir. Hastaya ve hastalığa göre değişmekle birlikte anksiyete, depresyon,regresyon, kızgınlık, yas tepkisi ve inkar gibi duygusal tepkiler ortaya çıkabilmektedir. Bunlar arasında en sık görülenler depresyon ve anksiyetedir.

Hastalığa eşlik eden depresyon ve anksiyete hastanın tedaviye uyumunu bozmakta, yaşam kalitesini etkilemekte, tedavi süresini ve maliyetini arttırabilmektedir. Hekimler depresyon ve anksiyeteye yol açabilecek durumları iyi tanımalı, anksiyete ve depresyon gelişmişse düzeyini belirleyip hastayı uygun tedavilere yönlendirmelidirler

Yorgunluk

Yorgunluk bireyin fonksiyonlarını yapabilmesine ve kapasitesini kullanmasına engel olan, tüm bedenini etkileyen hafif bir tükenmişlikten, katlanılamaz bir bitkinliğe kadar değişebilen, hoş olmayan subjektif bir semptomdur.

Yaşam kaliesini olumsuz etkileyen yorgunluk semptomu, subjektif bir bulgu olduğundan ve spesifik bir tedavisi olmadığından genellikle kliniklerde dikkate alınmamaktadır

Amerika’da yapılan bir çalışmada sağlıklı genel populasyonda yorgunluk prevalansının %14 ile %20 arasında olduğu tahmin edilmiştir(45). Kronik hastalıklarda yorgunluk sık görülen bir bulgudur. Hemodiyaliz hastalarında yapılan bir çalışmada en çok yakınılan ve günlük yaşam aktivitelerini en çok etkileyen faktörün yorgunluk olduğu ve bu grupta prevalansının %92.5’e ulaştığı gösterilmiştir(44). Ankilozan Spondilit hastalarında yorgunluğu inceleyen bir başka çalışmada yorgunluk prevalansı %76.5 bulunmuş ve yorgunluğun hastaların fonksiyonel kapasitelerini belirgin şekilde etkilediği bildirilmiştir

Ankilozan spondilit tedavisinin temel taşı dekadlar boyunca NSAİİ ilaçlar ve fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları olmuştur. Periferik eklem tutulumunda ise sulfasalazin ve etkinliği konusunda daha az kanıt bulunmakla beraber nadir olarak ta metotreksat kullanılmaktadır. Anti-TNF ajanlar konvansiyonel DMARD tedavisinin başarısız olduğu hastalarda 1996’dan beri kullanılmaktadır. ASAS (Ankylosing Spondylitis Assessment Group) çalışma grubu ve EULAR (European League Against Rheumatism)

2005 yılında tedavi basamaklarında öneriler yayınlamıştır. Bu klavuzda toplam 10 madde halinde tedavi yaklaşımı belirlenmiştir :

1. Hastalığın tedavisi aşağıdakilere göre uyarlanmalıdır
Hastalığın prezantasyonu (aksiyal tutulum, periferik eklem tutulumu, entezit varlığı, ekstraartiküler semptom ve bulgular)
Son semptomların derecesi, klinik bulgular, prognostik belirteçler
Hastalık aktivitesi ve inflamasyon
Ağrı
Fonksiyonel kayıp
Yapısal hasar, kalça tutulumu, spinal deformiteler
Genel klinik durum (yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, kullanılan diğer ilaçlar)
Hastanın istek ve beklentileri

2. AS hastalarının izlenmesinde hastanın öyküsü, klinik parametreler, labaratuvar testleri, görüntüleme dikkate alınmalıdır. İzleme sıklığına ; hastanın semptomlarına, ağırlığına ve almakta olduğu tedaviye göre karar verilmelidir.

3. AS’ yi optimal tedavi etmek için farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler kombine bir şekilde kullanılmalıdır

4. Non-farmakolojik tedavide hastanın eğitimi ve düzenli egzersiz muhakkak olmalıdır. Kişi ve grup fizik tedavisi göz önünde bulundurulmalıdır.

Yakın zamanda fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının, hastanın fonksiyonlarını geri kazanmada etkili olduğu gösterilmiştir

5. NSAİİ AS’nin ağrı ve sabah tutukluğu tedavisinde ilk basamak ilaçlar olarak önerilmektedir. Artmış gastrointestinal kanama riski olan hastalarda COX-2 selektif ilaçlar ya da nonselektif ilaçlarla birlikte gastroprotektif ilaçlar kullanılabilir.

Farklı NSAİ ilaçların yapılan etkinlik karşılaştırmalarında birbirlerine belirgin bir üstünlükleri olmadığı saptanmıştır. Celecoxib ile 2005 yılında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada ; düzenli NSAİİ kullanımın, lüzum halinde kullanıma göre iki yılda radyolojik progresyonu yavaşlattığı gösterilmiştir(41). Ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

6. NSAİİ etkisi yetersiz kalan, kontraendike olan ve/ veya zor tolere edilen hastalarda ağrı kontrolü için parasetamol ve opioidler gibi analjezikler kullanılabilir.

7. Lokal kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir. Sistemik kullanımın aksiyel sistemde kullanımının faydası çalışmalarda gösterilememiştir.

Küçük randomize kontrollü çalışmalarda sakroiliak ekleme intra veya periartiküler kortikosteroid enjeksiyonunun ağrıyı azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak periferik artritte ve entezitte kortikosteroid enjeksiyonunun etkinliğini gösteren çalışma yoktur.

8. Aksiyel sistemin tedavisinde, sulfasalazin ve metotreksat da dahil olmak üzere hiç bir hastalık seyrini değiştirici antiromatizmal ilacın (DMARD) etkinliği kanıtlanmamıştır. Periferik artritte sulfasalazin kullanımı düşünülebilir.

9. Konvansiyonel tedaviye rağmen sürekli aktif hastalığı olanlarda anti-TNF tedavi düşünülebilir. Aksiyel hastalığı olanlarda DMARD tedavisinin anti-TNF tedavisi öncesi ya da birlikte kullanımının zorunluluğunu gösteren kanıt yoktur.
Randomize kontrollü çalışmalar TNF inhibitörleri olan Etanercept ve İnfliximab’ın spinal ağrı, fonksiyon ve periferik eklem hastalığının tedavisinde etkin olduklarını göstermektedir. Bir diğer TNF antagonisti olan Adalimumab’ın da benzer şekilde etkin olduğunu gösteren çalışma mevcuttur