Tiroidin parafolüküler hücrelerinden salgılanan polipeptid yapıda bir hormondur. 32 aa’den oluşur; molekül ağırlığı yaklaşık 3000 daltondur. Kalsitoninin insanlarda fizyolojik öneminin olup olmadığı tartışmalıdır. Bunun en başta gelen nedeni, vücutta kalsitonin eksikliğinin veya fazlalığının metabolik olayların fizyolojik düzeyinde belirgin bir değişme yapmaması ve bir klinik sendroma yol açmamasıdır. Nitekim troid bezi çıkartılıp kalsitonin salgılanması kesildikten sonra kalsiyum dengesinin düzeni bozulmaz. Troid medüller karsinomunda olduğu gibi aşırı kalsitonin salgılanması kemik dansitesini ve kalsiyum hemostazını pek etkilemez.

Salmo salar türü bir balığın (salmon veya somon) ultimobranşiyal bezinden somon kalsitonin elde edilmiş ve buna salkotinin adı verilmiştir. Halen sentetik salkatonin ilaç olarak kullanılır. Salkatonin de 32 aa’den oluşmaktadır ve insan kalsitonine göre on kat daha güçlüdür. Biyolojik metaryeldeki veya incelenen preparattaki hormon etkinliği, MRC(Medical Research Council, İngiltere)ünitesi ile belirlenir.Saf domuz kalsitonin 10 mikrogram ve insan kalsitoni’nin 8,5 mikrogram yaklaşık olarak bir MRC ünitesine eşdeğerdir. Uluslararası ünite ile MCR ünitesi birbirine eşdeğer kabul edilir(79).

Hormon kalsitonin salgılanması esas olarak kan kalsiyum seviyesi ve gastrin başta olmak üzere gastrointestinal sistem hormonları ile olmaktadır. Midede gastrin salgılayan hücreler, besin içindeki kalsiyuma duyarlıdır. Besindeki kalsiyumla gastrin sevyesi artar böylece gastrin parafoküler hücreleri uyararak kalsitonin salımını artırır. Kan kalsiyum seviyesi yükseldiğinde hormon salgısı artar, kan kalsiyum seviyesi azaldığındahomon seviyesi azalır(79).

Plazma kalsitonin düzeyi erkeklerde, kadınlardakine göre belirgin derecede yüksektir. Kadınlarada menpoz sonrası östrojen düzeyinin azalması, kalsitonin düzeyinde azalmaya neden olur; bu durum dışarıdan östrojen verildiğinde düzelir. Parafoleküler hücrelerden kaynak alan tiroid bezinin medüller kanserinde hormon salgısı çok fazla artmaktadır. İnsanda salgılanan hormonun plazmadaki yarılanma ömrü 5–10 dakikadır. Doğal veya sentetik yapılan salmon kalsitoninin(salkatonin) plazmadaki eleminasyon yarılanma ömrü, insan veya diğer memelilerin hormonuna oranla daha uzundur(70–90 dakika). Hormon hidroliz ile inaktive edildiği sanılmaktadır. Metabolitleri ve kendisi böbrekten idrar içinde itrah edilir(79).

Kalsitoninin kemikler üzerinde etkisinin diğer bir özelliği, birkaç gün sürekli kalsitonin uygulandığında kemik hücrelerinde reseptör ‘downregulatonu oluşması’ etkinliğinin azalması ve başka bir deyişle bu hücrelerin kalsitonin etkinliğinden kısmen kurtulmasıdır. Bu durumda etki tamamiyle ortadan kalkmaz. Bağırsakladan kalsiyum emilimi üzerine etkisi yoktur. Böbreklerde kalsiyum ve fosfor atılımını artırarak diürez yapmaktadır(79).

Santral sinir sisteminde reseptör varlığı gösterilmiştir; ayrıca santral analjezik etkinlik gösterdiği bildirilmiştir. İnsanda intratekal injeksiyonu analjezi yapmaktadır. İnsan dışı kaynaklı kalsitonine karşı, uzun süre kullanıldığında, kanda antikor oluşur; bu nedenle olguların yaklaşık % 20’sindebir yıl içinde etkisine karşı kısmi tolerans gelişir(79).

Kalsitonin osteoklastlar üzerindeki özel reseptörlere bağlanırlar, siklik AMP mekanizması aracılığı ile osteoklastların inhibisyonuna yol açarak yıkımın durdurulmasını sağlar ve osteoblastları aktive eder(68). PROOF (prevention of recurrent osteoporotic fracture) çalışması, 6 yıldır menopozda, ortalama yaşları 50 olan 1000 kadının katıldığı randomize, plasebo kontrollü, çift kör yapılan çalışmada 100, 200, 400 İU/gün nazal kalsitonin ve 1000 mg. kalsiyum hastalara verilmiştir. Yeni vertebra kırığı oluşumu %39’luk azalma görülmüştür. 200 İU ile 400 İU arasında fark saptanmamıştır. Özellikle trabeküler kemiklerde bu etkisini göstermektedir. 5 yıllık kalsitonin tedavisinin vertebra kırık riskini % 36 azalttığı görülmüş, ancak proksimal femurda istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş saptanamamıştır(71).

Kalsitonin etkilerinin kalıcı olduğu ve ilaca karşı zaman içerisinde direnç gelişmediği görülmüştür. Kalsitonin, gün aşırı veya haftada üç kez 50–100 İU parenteral yolla, intramüsküler veya subkutan enjeksiyon ya da burun spreyi şeklinde 200 İÜ kullanılabilir. Nazal mukozadan çok hızlı bir şekilde emilir ve uygulamadan sonraki 31 – 39 dakika içerisinde doruk plazma konsantrasyonlarına ulaşır. Eliminasyon yarı ömrü 43 dakika olarak hesaplanmıştır. Çoklu dozlamda herhangi bir akümülasyon kanıtına rastlanmamıştır. Ancak kalsitonin kullanımın, sıcak basması, bulantı ve burun mukozası irritasyonu gibi yan etkileri olabilir. Ayrıca omurga kırıklarında ortaya çıkan ağrının da tedavisinde de oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Toksik etkisi olmaması nedeniyle çocuklarda, gebelikte ve emzirme sırasında da kullanılabilir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Östrojenin kemik metabolizmasındaki etkisi, kalsiyum dengesi üzerinden olduğu kadar kemik doku üzerinden de gerçekleşmektedir.

Östrojenin kemik metabolizmasındaki etkileri

- Prostaglandin sentezinin inhibisyonu

- Sitokinlerin sentezinde yavaşlama

- Büyüme faktörlerinin sentezinde artış

- Kalsitonin üzerinde olumlu etki

Prostaglandinler, özellikle E serisi prostaglandinler, düzeyleri artınca döngü hızı artar. Postmenopozal dönemde kullanılan düşük doz östrojenler, özellikle E(PGE2) olmak üzere prostaglandin sentezini azaltırlar ve bu yolla kemik döngüsü hızının yavaşlamasına yardımcı olurlar. Östrojen, kemik ve hemopoetik hücreler tarafından sentez edilen ve kemik yıkımının potansiyel uyarıcılarından olan TNF ve IL-1 gibi sitokinlerin sentezini yavaşlatır ve dolayısıyla postmenopozal kemik yıkımında azalma sağlar. Östrojen, kemik yapımının düzenleyicilerinden ve uyarıcılarından olan TGF-P ve IGF-1’in lokal sentezini arttırır ve bu yolla kemik yapımı üzerine yardımcı etki sağlar.

Östrojene cevap kortikal kemik ile trabeküler kemik arasında farklılık gösterir. Trabeküler kemiklerde belirgin bir artış saptanırken on kol gibi kortikal kemiklerde, sadece kemik yapısı korunur. Östrojen tedavisi ile on kol ve kalça kırıkları % 50-60 oranında azalmaktadır. Östrojen tedavisine Ca eklenmesi ile vertebral kompresyon kırıklarının % 80 azaldığı gözlenmiştir. Kemik yoğunluğunu korumak için 1-2 mg östradiol (E2) ya da 0,625 mg konjuge östrojen dozu yeterlidir (47, 48).Kemik kitlesinin devamı, kaybın önlenmesi için E2 kan düzeyi 40-60 pg/ml seviyesinde tutulmalıdır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Bifosfonatlar sentetik bileşikler olup, pirofosfat anologlarıdır. Biyolojik özellikleri, aktiviteleri, farmakodinamikleri ve toksisiteleri farklıdır. İki yan zincirden biri kemik mineraline bağlanırken, diğeri sınıf ve gücü belirler.

Bifosfonatların hem in vivo hem de in vitro olarak kristal oluşumu üzerine doğrudan etkileri vardır. Yeni kristal oluşumunu engellerler, amorf kalsiyum fosfatın hidroksiapatite dönüşümünü durdurur ve apatit kristallerinin agregasyonunu geciktirerek daha büyük kümeler oluşumunu engellerler. Bifosfonatlar, olgun osteoklastların etkilerini doğrudan inhibe ederler. Kemiğe bağlanma sonrasında bifosfonatlar, kemik rezorbsiyonu sürecinde osteoklastlar tarafından oluşturulmuş asit ortama lokal olarak salınırlar. Daha sonra lokal etkileriyle veya hücre içine girerek veya ikisini birden gerçekleştirerek, hücreyi yok etmeden osteoklastların yıkıcı etkilerini durdururlar.

Bifosfonatların etki mekanizmaları;

- Olgun osteoklastların doğrudan inhibisyonu

- Osteoklast apopitozunun uyarılması

- Osteoklast aracılı osteoklast olgunlaşmasının engellenmesi

- Osteoklast prokürsörlerinin inhibisyonudur

Değişik bifosfontların yıkım karşıtı etkilerindeki farklılıklar, kemiğin yeniden şekillenmesi sürecinde farklı noktalara etki etmesiyle açıklanmaktadır. Histomorfometrik çalışmalar, bifosfonatların yeni kemik yapılanma birimleri oluşum hızını azalttığı gösterilmiştir).

http://zehirlenme.blogspot.com

Hidroksiprolin (Hyp), vücutta tüm kollajende bulunan temel aminoasid olup, olgun kollajen molekülündeki aminoasidi eriğinin %12-14’ünü oluşturmaktadır. Kollajen prolin açısından oldukça zengin bir moleküldür. Prolin post-translasyonel hidroksilasyon ile hidroksiproline dünüştürülür. Serbest hidroksiprolinin yaklaşık % 90 kadarı kemik kaynaklı olup karaciğer tarafından metabolize edilmektedir. Kemik yıkımı sırasında Hyp’nin sadece % 10’u idrara geçer. Böylelikle idrar hidroksiprolini toplam kollajen yıkımının sadece % 10’unu yansıtmaktadır. Ek olarak idrar Hyp’i kemik yıkımını gösteren, idrarla en uzun süre atılan göstergelerden biridir, ancak idrar Hyp’i yeni oluşan kollajenden, kompleman yıkımından, kemik dışındaki dokulardan veya diyettende etkilenir. Günümüzde, kollajen düngüsünün nonspesifik bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. İdrar hidroksiprolini kolorimetrik yöntemle ile ölçülebilmektedir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Hidroksilizin kemik yıkımı sırasında metabolize olmadan salınır ve idrarla tamamı atılmaktadır. Hidroksilizin, diyetten etkilenmediğinden kemik kollajen yıkım hızını hidroksiproline göre daha doğru olarak göstermektedir. Hidroksilizin glikozidleri, kemik kollajeninin iç kısımlarını oluşturur ve iki formda bulunur: Deri kollajeni içinde bulunan Glikozil-galaktozil-hidroksilizin(Glc-Gal-Hyl) ve kemik kollajeninde bulunan galaktozil-hidroksilizin (Gal-Hyl) Gal-Hyl,Glc-Gal-Hyl’in yaklaşık iki katıdır ve kemik kollajen yıkım göstergesidir. Bu iki komponent kollajen yıkımı sırasında dolaşıma salınır ve kolorimetrik yöntemi ile idrarda ölçülebilir. Bu iki glikozidin oranı dokuya spesifiktir ancak bunların kemik yıkımında gösterge olarak kullanılmasındaki dezavantajlar, kolorimetrik yönteminin pahalı olması yanısıra uygun immunassay yönteminin bulunmamasıdır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Osteoporoz, kemik yapımı ile yıkımı arasındaki dengenin, yıkım lehine artması sonucun ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavide, kemik yıkımını önleyen veya kemik yapımını artıran ilaçlar kullanılmaktadır. Osteoporotik hastalarda öncelikle komplikasyonların gelişimini önlemek ve kemik kaybını engellemek için çeşitli yaşam tarzı değişiklikleri ve ev içi modifikasyonlar önerilmelidir. Öncelikle hastalara dengeli ve kalsiyumdan zengin beslenme ve düzenli egzersiz yapması önerilmelidir. Eğer sigara içiyorsa acil olarak bırakması, alkol bağımlılığı varsa tedavi görmesi, güneş ışığından daha fazla yararlanması başlıca önerilecek değişikliklerdir. Kırık gelişen hastaların uygun tedavisi ve fizik tedavi yapılmalıdır.

Osteoporozda İlaç Tedavisi

Osteoporoz tedavisinde amaç; hastanın yakınmalarını gidermek ve yaşam kalitesini arttırmak, kaybolan kemik kütlesini yerine koymak, komplikasyonları azaltmak, geciktirmek, oluşan komplikasyonları tedavi etmek ve osteoporozun sekonder nedenlerini araştırıp tedavi etmek olmalıdır. İlaç seçiminde, osteoporozun nedeni, hastanın yaşı, cinsiyeti, kemik kaybı oranı ve kemik kaybının yeri gibi etkenler etkili olmaktadır. Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlar kemik yıkımını azaltanlar ve kemik yapımını arttıranlar olarak 2 gruba ayrılır. Bu ilaçlar tek tek veya kombinasyon şeklinde kullanılabilir

Kemik yapımını arttıran ilaçlar

- Parathormon

- Stronsiyum renelat

- Sodyum florür

Kemik yıkımını azaltan ilaçlar

- Kalsiyum

- D vitamini ve metabolitleri

- Östrojenler

- Kalsitonin

- Bifosfonatlar

- Anabolik steroidler

- Parathormon

Kalsiyum

Kalsiyum kemik sağlığı için yaşam boyu gerekli olan en önemli minerallerdendir. Ortalama diyet kalsiyumunun 1/4’ü gastrointestinal sistemden emilmektedir. Yeterli kalsiyum almanın en iyi yolu kalsiyumdan zengin gıdalar tüketmektir. Kalsiyum içeriği yüksek maden suları, yağı azaltılmış süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler ve kalsiyum açısından zenginleştirilmiş meyve suları bol miktarda kalsiyum alımını sağlamaktadır. Kalsiyum alımı, doruk kemik kütlesinin gelismeşinde, korunmasında ve yaşa bağlı kemik kaybının azaltılmasında önemlidir. Kalsiyum tüm dünyada kolayca bulunabilen ve osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde sık kullanılan kemik-mineral dokusunun en önemli yapı taşlarındandır. Menapozun başlangıcı ile beraber kemik dokuda hızlı bir kayıp olmaktadır. Bunun sonucunda oldukça fazla miktarda kalsiyum kemikten açığı çıkar. Menapozdan önce kalsiyum alımı daha yüksek olan kadınlar, menapoza daha yüksek kemik kitlesi ile girmektedir(66).

Kasiyum ihtiyacı yaş ve cinse göre değişir. NIH (National Institutes of Health) tarafından yaş ve cinse göre optimal günlük kalsiyum alımı önerileri; erkeklerde 25–65 yaş arası 1000 mg/gün, kadında 25–50 yaş arası 1000 mg/gün, postmenapozal dönemde östrojen alan hastalarda 1000mg/gün, almayanlarda 1500 mg/gün, 65 yaş üzeri 1500 mg/gün olarak tavsiye edilmiştir. Yeterli miktarda kalsiyum alanlarda osteoporoza bağlı gelişen kırık riski de düşmektedir.

Kalsiyum tedavisi sırasında dikkat edilecek bazı hususlar vardır. Kalsiyumun emilimi 4 saat içinde tamamlanır. Tek dozda 500 mg’dan fazla alınmamalı, gece kemik kaybını azaltmak için akşam alınmalıdır. Emilimlerini arttırmak için yemeklerle beraber alınmalıdır. Lif ve yağdan zengin gıdalar, çinko, demir, ıspanak, kahve, alkol ve antiasitler gibi kalsiyum emilimini azaltan maddelerle beraber alınmamalıdır. Kalsiyum fosfor oranı 2:1 olacak şekilde beslenmeli, bunun için de kolalı içeceklerden ve fosfor eklenmiş gıdalardan kaçınılmalıdır. Tiroid ilaçları, tetrasiklinler, antikonvülsanlar ve kortikosteroidler gibi kalsiyum emilimini bozan ilaçlarla beraber alınmamalıdır. Hastalarda karında şişlik, gaz ve konstipasyona yol açabilmektedir.

D Vitamini

D vitamini kalsiyumu düzenleyen en önemli unsurlardan biridir. Ergokalsiferol (D2 vitamini) bitkilerde, kolekalsiferol (D3 vitamini) hayvansal kaynaklarda bulunur. D3 vitamini aynı zamanda ultraviyole (UV) ışığı etkisiyle 7- dehidrosikolesterolden sentezlenir ve insanlarda dermis ve epidermis de bulunur. D₃ ve D₂ vitaminleri aktif değildir. Karaciğer ve böbrekte aktive edilir. Aktif vitamin D₃ için esas hedef organlar barsak ve kemiklerdir. Bağırsaklarda villus oluşumunu arttırır ve kalsiyum emilimini kalsiyum bağlayıcı protein yapımını arttırarak arttırır. Kemiklerde ise osteoklast öncüsü olan makrofaj kök hücrelerinin olgunlaşmasını sağlarlar.

İlerleyen yaşla beraber, kalsiyumun yetersiz alınması, güneşe daha az maruziyet, barsak mukozasında emilimin azalması, D vitamini aktivasyonunda azalma gibi nedenlerle PTH seviyelerinde artış gözlenir. D vitamini preparatları serum PTH seviyelerini düşürür ve kemik mineral yoğunluğunu arttırırlar. Günlük alınması gereken D vitamini miktarı 200–400 İU olmakla beraber bu idame dozdur. Tedavi için 400–1000 IU kullanılmalıdır. Tedaviye uyumsuzluk varsa 6 ayda bir 150000 İU kas içine uygulanabilir.

Kalsiyum ve Vitamin D Kombinasyonu

Kalsiyum ve vitamin D’nin kombinasyonu OP tedavisinin temelini teşkil etmektedir. Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, üç yıl boyunca, 1200 mg kalsiyum, 800 IU vitamin D verilen grupta yeni kalça kırık ve vertebra dışı kırık riskinin azaldığı gözlenmistir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Kırık oluşmadan önce osteoporozun erken tanısı ve kırık riskinin belirlenmesi, ancak kemiğin mineral yoğunluğunun ölçümü ile yapılabilmektedir. Dünya sağlık örgütü de osteoporoz tanısını KMY ölçümüne göre yapmaktadır. Hastanın ölçülen KMY’sinin sağlıklı kişilerde zirve kemik kütlesi ile karşılaştırıldığında ortaya çıkan değerin standart sapması T skoru olarak adlandırılmakta ve bu değerin belli aralıklarda olmasına göre tanı konmaktadır. Dünya sağlık örgütünün tanı kriterleri aşağıdaki gibidir.

- Osteopeni = T Skoru <-1 ve >-2,5

- Osteoporoz = T Skoru < -2,5

Kırık oluşmadan önce osteoporozu saptayan, gelişebilecek osteoporoz riskini gösteren, kemik kaybını seri ölçümlerle saptayan, tedavinin etkinliğini gösteren KMY ölçümündeki %10’luk azalma, vertebralarda kırık riskini 2 kat, kalçada ise 3 kat arttırmaktadır. Kalça ve lomber bölgede KMY ölçümü ile kalça kırığı arasındaki, kolesterol düzeyi ile kalp hastalığı arasındaki ilişkiden 3 kat daha güçlüdür.

Çeşitli yoğunluk ölçüm aletleri vardır. Eğer kemiğin etrafındaki yumuşak doku miktarı, radius distali veya kalkaneusta olduğu gibi az ise mineral içeriğini tekli enerji kaynağı ile ölçmek yeterlidir. Eğer kemiğin etrafında vertebra ve kalçada olduğu gibi kalın bir yumuşak doku tabakası varsa, yumuşak doku ve kemik tarafından soğrulan radyasyonu ayırmak için ikili enerji kaynağı kullanılması gereklidir.

Tek Foton Absorbsiyometrisi (Single Photon Absorpsiyometry “SPA”)

SPA çoğu yoğunluk cihazı gibi kemik tarafından soğrulan radyasyon miktarı ölçümünü temel alır. Radioiodin (I125) kaynağından çıkan fotonların enerji düzeyi sabittir. Bu nedenle de kemik yumuşak doku ayrımı sağlıklı şekilde yapılamaz. SPA, ölçümü yumuşak dokunun kısmen az olduğu kalkaneus gibi periferik bölgelerden ölçüm yapılabilmektedir. Ölçülen kemik bölümü kortikal kemiktir. SPA ile kortikal alan yoğunluğu “gr/cm²” olarak verilmektedir. Buradaki alan terimi kemiğin bir uçtan öteki ucuna kadar olan 1 cm² ‘lik alanı temsil etmektedir. Ekonomik olması az radyasyon maruziyeti ve uygulama kolaylığı nedeniyle halen kullanan merkezler mevcuttur(46,47).

Çift Foton Absorbsiyometrisi (Dual Photon Absorptiometry “DPA”)

Gd125 radyasyon kaynağı olarak kullanılır. Dokulardan geçen ışın miktarı bir dedektör tarafından sayılır; düşük enerji kanalına ait ölçümle yüksek enerjili fotonların ölçümü bilgisayar tarafından ayrılarak sadece kemiğe ait son bilgiler elde edilir, böylelikle kemik-yumuşak doku sınırları daha net bir şekilde belirlenir. Bu nedenle DPA ile omurga ve femur gibi bol miktarda yumuşak doku ile çevrili bölgelerden ölçüm yapılabilir(35,48).

Single enerji X-ray absorbsiyometri (SXA)

Kemik yoğunluğu ölçümünde X-ray kaynağı kullanan bir sistemdir. SPA’dan farkı radyasyon kaynağı olarak radyoaktif iyot yerine röntgen tüpünün bulunmasıdır. Ancak SPA cihazları gibi bu sistemde de yumuşak dokunun yanılgıya yol açan etkisi değerlendirilmemektedir. Bu nedenle SXA cihazları da SPA gibi ancak yumuşak doku miktarının minimal olduğu önkol veya kalkaneus gibi periferik bölgelerden ölçüm yapabilmektedir.

Dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA)

Günümüzde altın standart kabul edilen DEXA, radyasyon kaynağı olarak çift enerjili X ışını kullanılan bir kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçüm yöntemidir. Böylece görüntülerde daha yüksek bir rezolüsyon, daha kısa tarama zamanı, daha düşük radyasyon dozu elde edilir. DEXA ile omurga, kalça, tüm vücut, ön kol, kalkaneus ölçümleri yapılabilir. Ayrıca geliştirilen yazılımlarla özel amaçlı ölçümler yapılabilir. DEXA ile yapılan ölçümlerde iki değişik karsılaştırma parametreleri kullanılmaktadır.

Bu parametrelerden biri olan Z skorlanması ölçüm bölgesinin kemik yoğunluk değerleri ile aynı yaş ve cinsteki normal popülasyonun ortalama değerlerinin standart deviasyon cinsinden hesaplanan miktarı arasındaki farkı göstermektedir. Diğer bir karsılaştırma parametresi ise T skorudur. Belli bir yaşta belirli bir cins ve ırktaki normal popülasyonun standart deviasyonu cinsinden değerlerini gösterir. DEXAnın tutarlılığı % 1,3 olarak bildirilmiştir. Bu sistem ile çesitli anatomik bölgelerdeki kemik mineral yoğunluğu trabeküler ve kortikal olarak ölçülebilmektedir. Ölçüm için sıklıkla kullanılan bölgeler; lomber spine (L2-L4) ve kalça (femoral neck,ward alanı ve trokanter)’dir. Ölçülen değerler gram olarak BMC ( Bone Mineral Content) ya da gr/cm2 olarak BMD (Bone Mineral Density) veya eşanlamlısı KMY(Kemik Mineral Yoğunluğu) verilmektedir(50,51,52).

2002 yılında osteoporoz bilimsel araştırma konseyinin konsensusuna göre kemik dansitometrisi endikasyonları(53).

- 65 yaş üzeri kadınlar

- Birden fazla riski olan genç postmenapozal kadınlar

- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı (üç aydan fazla >7,5 mg/gün)

- Prematür menopoz (45 yaş altı)

- Düşük enerjili travma sonrası kırığı olanlar

- Primer hipogonadizm

- Osteoporoz ile ilişkili kronik hastalıklar

- Annede kalça kırığı öyküsü

- Beden kitle indeksinin düşük olması (BKİ<19kg/m²)

- Radyografilerde osteopeni ve/veya vertebral deformite varlığı

http://zehirlenme.blogspot.com

Osteokalsin, osteoblastlar, odontoblastlar ve az miktarda da hipertrofik kondrositlerden sentezlenen, küçük hidroksiapatit bağlayan, kemik matriksinde yer alan ve kollajen kaynaklı olmayan bir protein olup sentezi K vitaminine bağımlıdır. Proteinin kalsiyum bağlama özelliğini sağlayan üç tane gamma-karboksiglutamik asid (Gla) kalıntısı mevcuttur. Osteokalsin sentezi 1,25-OH Vitamin D3 ile uyarılır.Serum osteokalsin değerinin pubertedeki hızlı iskelet büyümesi ile ilişkisi kuvvetlidir. Osteokalsinin görevi tam olarak bilinmemekle birlikte negatif feedback mekanizması ile kemiğin yeniden yapılandırılmasında görev aldığı düşünülmektedir. Serum osteokalsini menapozdan sonra kemik döngüsündeki osteoblastik aktiviteyi yansıtır. Osteokalsin spesifik olarak osteoblast fonksiyonunu gösterir, serum düzeyleri kemik yapımı ile koreledir. Osteokalsin yapım ve yıkımın dengede olduğu olgularda kemik dönüşüm hızını, dengenin bozulduğu olgularda ise yapımı gösteren değerli bir biyokimyasal parametredir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Hidrolazlar çesitli bağların hidrolizini kataliz ederler. Bu bağlar; C-O, C-N, C-C ve fosforik anhidrit bağını da içeren bazı bazlardır. Prolidaz enzimi karboksil terminal pozisyondaki prolin veya hidroksiprolin içeren dipeptitlerin hidrolizini katalizler. Prolidazın bütün biyolojik fonksiyonunun prolin döngüsüyle beraber kollajen dejenerasyon ürünleri ve diğer Xaa–Pro dipeptidlerin metabolizması olduğuna inanılmaktadır. Prolidaz, C-terminalinde amino asidi prolin veya hidroksiprolin olan dipeptidleri hücre icinde hidroliz eder. Prolin yeniden döngüye girer ve yeni protein sentezinde kullanılırken hidroksiprolin idrarla atılmaktadır. Kollajen yapısındaki amino asitlerin yaklasık % 25’ini prolin ve hidroksiprolin oluşturduğundan, prolidaz kollajen yıkımında önemli rol oynamaktadır. Prolidaz, hücre içi protein yıkımının son basamağında, özellikle yüksek miktarda prolin içeren prokollajenin yıkımı aşamasında rol oynamaktadır. Enzim için substrat kaynağı kollajen olup imminopeptidler kollajenin yıkımının son basamağında ortaya çıkmaktadır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Osteoporoz, yeryüzünde en yaygın olarak rastlanan metabolik kemik hastalığıdır. Osteoporoz ve osteoporoza bağlı kırıklar giderek artan bir sağlık problemi haline gelmiştir. Özellikle, osteoporoza bağlı gelişen kırıklar önemli maddi ve manevi kayıplara yol açmaktadır. OP hakkında epidemiyolojik bilgilerimiz yetersizdir. Çünkü hastalığın tanı kriterleri yoktur. Ayrıca kemik dansitesi ölçümlerinde tam bir standardizasyon gelişmemiştir. Hastalığın tek objektif bulgusu kırıklar olduğu için epidemiyolojik çalışmalar kırıklar üzerine yoğunlaşmıştır(22).

Osteoporoza bağlı kırıklarda genellikle travma bulunmaktadır. BMC, kemik kuvvetinin %75-90’ından sorumludur. Kalan % 10-25’inden ise kemik kalitesi sorumlu bulunmaktadır. Osteoporozda oluşan bir vertebra kırığı bağımsız olarak yeni kırıkların habercisidir. Vertebra kırığı geçiren kadınların yaklaşık % 20’si 1 yıl içinde, yeni bir vertebra kırığı geçirme ihtimali mevcuttur. Geçirilen bir vertebra kırığı, 3 yıl icinde kalça kırığı riskini 4,5 kat arttırır. BMD’nin azalması ve kırık riski artması arasında kesin bir ilişki vardır. BMD’nin 1 SD azalması ile, kırık riski 1,5-3 kat artar. Beyaz ırkta 50 yaşındaki kadınların %40’ının, erkeklerin % 13’ünün kalan yaşamlarında kırık geçireceği bildirilmektedir. Osteoporoza bağlı olduğu kabul edilen kırıklar sıklıkla vertebralar, kalça ve el bileğinde oluşmaktadır(23).

Kalça Kırığı

Diğer osteoporotik kırıklara oranla daha fazla sakatlık, ölüm ve tıbbi maliyete yol açmaktadır. Kalça kırığı olan hastalar çoğunlukla hastaneye yattıkları için her ülkeye ait gerçeğe uygun sonuçlar vardır. En sık İskandinav ülkelerinde görülürken Kuzey Akdeniz ülkelerinde kırık oranı daha düşüktür. İnsidansı yaşla birlikte artar. % 90’ı 50 yaş ve üstündedir ve bunların da %80’i kadınlarda görülür. % 80’i oturma şeklinde düşme sonucu meydana gelir. Kışın daha sıktır; bunun nedeni düşük ısılarda anormal noromuskuler fonksiyon, güneş ışınlarına daha az maruz kalma, vitamin D₃ eksikliği ile açıklanır. Beyaz ırkta daha fazla, sarı ve siyah ırkta daha düşüktür. Beslenme, iklim gibi aynı çevresel faktörlere sahip toplumlarda bile anlamlı farklılıklar olabilir.

Kalça kırıklarında intertorakanterik ve boyun kırıkları olmak üzere iki major anatomik tip vardır. Yaş, sigara, düşük sağlık profili, görme bozukluğu, artmış fonksiyonel yetersizlik ve düşük vucut ağırlığı gibi risk faktörleri her iki kırık tipinde de etkili olmaktadır. Yaşlanma ve trabeküler kemik dansitesinde azalma, intertrokanterik kırıklarda daha anlamlı bulunmuştur. Boyun kırıklarında ise kemik dansitesine bağlı olmaksızın herediter yatkınlık saptanmıştır. Başka bir çalışmada kalça ekseni uzunluğu, kalça kırıklarında önemli bir bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur. Kalça eksen uzunluğu, her SD artışında kırık riski 1,8 kat artmaktadır.

MEDOS (Mediterranean Osteoporosis Study) sonuçlarına göre düşük kemik kütle indeksi, kısa doğurganlık süresi, düşük fizik aktivite, güneş ışınlarından yararlanamama ve diyette kalsiyum eksikliği risk faktörleri arasında bulunmuştur. Çay ve düşük mental skorla, negatif korelasyon saptanmıştır. Birçok çalışma sonuçlarına göre şehirde yaşayan kişilerde köylerde yaşayanlara oranla daha fazla kalça kırığı gözlenmektedir. MEDOS çalışmalarının Türkiye sonuçlarında, diğer Avrupa ülkelerinden farklı olarak İstanbul, Ankara gibi büyükşehirler dışında Samsun, Erzurum ve Diyarbakır kırsal kesim olarak kabul edilmiş ve kalça kırığı sıklığı kırsal kesimde daha yüksek bulunmuştur.

Vertebra kırıkları

Vertebra kırıkları çoğu kez asemptomatiktir ve bazen tesadüfen ortaya çıkabilmektedir. Bunun yanında vertebra kırıkları için çok çeşitli tanımlar vardır ve tam bir standart ölçümü yoktur. ABD’de kadınlarda kalça kırığının üç katı kadar vertebra kırığı saptanmıştır. Vertebra deformiteleri erkeklerden çok kadınlarda görülmektedir. Yaşla beraber sıklık giderek artmaktadır. Türkiye’de vertebral osteoporoz prevalansı erkeklerde % 54, kadınlarda % 46 olarak tespit edilmiş, kadınlarda kama tipi, erkeklerde ise bikonkav kırıklara daha sık rastlanmıştır.

Kalça kırıklarının aksine omurga kırıklarının 1/3’ü düşmeye bağlı meydana gelir. Genelde ağırlık kaldırma gibi basınç yapan nedenlerle oluşup tesadüfen fark edilirler. Genellikle kama, bikonkav ve kompresyon tipi kırık olup minimal derecede ve birkaç omurda meydana gelir. En sık lokalizasyon T8, T12, L1 de görülür. Çünkü midtorasik bölge (T7–8), dorsal kifozun en belirgin olduğu bölgedir ve fleksiyonda yükü artar. Torakolomber bileşkede (T12-L1) nispeten hareketsiz torasik omurga ile serbestce hareketli lomber segment karşılaşır ve kompresif güçleri artar. Düşük kalsiyum alınması, ağırlık verici aktivite eksikliği, vertebra kırıkları için önemli risk faktörleridir. Vertebra kırığı olan hastalarda kontrollere göre kas gücü ve vücut ağırlığı daha düşük bulunmuştur. Orta ve ileri yaş kadınlarda düzenli yürüyüş vertebra kırığı riskini azaltmaktadır.

Distal ön kol kırıkları

Distal radius kırıkları 75 yaş üzeri beyaz kadınlarda en sık ortaya çıkan kırıklardır. Erkeklerde insidans 20-80 yaşlar arasında sabit iken, kadında insidans hızları kademeli olarak 45-65 yaşlar arasında artar. Daha sonra bir plato değerine ulaşır. Uzak doğulu insanlarda bu kırıklar daha seyrektir. Bu kırıkların oluşumu için mevsimsel farklılıklar kalça kırıklarına göre daha fazladır, kış mevsiminde düşmelerin artması önemli bir nedendir. Bu bölge kırıklarının çoğu orta şiddette düşme sonucu ortaya çıkar. Bu da kış aylarında ki mevsimsel artışı açıklamaktadır.

Proksimal Humerus Kırıkları

Bu bölgenin kırıkları için insidans hızı proksimal tibia ve pelvis kırıklarına benzer. Erkeklerde insidans yaşın ilerlemesi ile artmazken, kadınlarda yaşın ilerlemesi ile hızla artar. Tüm proksimal humerus kırıklarının % 83’ü 35 yaş ve üzerinde; ayrıca% 74’ü kadınlarda olmaktadır. Bu kırıkların dörtte üçü orta derecede bir travma sonucu ortaya çıkar. Humerusun diğer bölümlerinin kortikal kemik miktarı bu bölgeye göre daha fazla olduğundan proksimal bölgede kırık gelişme riski daha fazladır.

Osteoporozda Tanı Yöntemleri

Osteoporozun tanı ve takibinde anamnez ve fizik muayenenin yanı sıra kemik mineral yoğunluğu, kemik biyopsisi ve biyokimyasal tetkiklerin de önemli yeri vardır. Oluşan kırıklar nedeniyle osteoporoz maliyeti giderek artan bir hastalık olduğundan tanının kırık oluşmadan konulması ve tedavi izleminin iyi yapılması gerekmektedir. Her hastalıkta olduğu gibi osteoporoza tanısal yaklaşımda da hastanın detaylı öyküsü ve fizik muayenesi son derece önemlidir. Hikâyesinde cinsi, yaşı ve ırksal özellikleri, sigara kullanımı, alkol tüketimi, diyetsel kalsiyum alımı, kafein türü içecekler tüketimi ve uygulanan medikasyonlar, hastanın eski tıbbi ve cerrahi öyküsü ve sekonder osteoporoza neden olabilen hastalıkların varlığı sorgulanmalıdır. Hastanın muayenesinde kifoz, skolyoz ve göğüs hareketlerinde kısıtlanma var olup olmadığı dikkatle incelenmelidir.

http://zehirlenme.blogspot.com