Epidemiyoloji

Tibia plato kırıkları, tüm kırıkların % 1’ini oluşturur. Erişkinlerde % 8’ini oluşturur. Tibia plato kırıkları farklı derece ve şekillerde karşımıza çıkar. Bunların % 50-75’i lateral platoda, % 10-23’ü medial platoda, % 20-30’u her iki platoyu ilgilendiren (bikondiler) kırıklardır.

Tibia plato kırıklarında yaş ve cinse göre farklı dağılım görülür. Erkeklerde 4. dekatta yüksek enerjili travmalar sonucunda görülürken, kadınlarda 6 ve 7 dekatta osteopeniye bağlı olarak düşük enerjili travmalar ile oluşur. Sol dizde sağ dize oranla daha sık görülür (sol dizde % 60, sağ dizde % 40) sıklık sırasına göre oluş nedenleri, trafik kazası (% 50-60), yüksekten düşme (% 20-30), spor travması (% 5-10) ve diğer nedenler (% 1-5) sayılabilir.

Lateral plato kırıklarının sık görülmesinin nedeni, dize lateralden gelen travmaların sık oluşu, mediale gelecek darbenin karşı diz laterali tarafından karşılanmasıdır. Ayrıca diz ekleminin fizyolojik valgus posterior ve lateral tibia platosundaki kemik trabekülleri medial’e oranla daha zayıf ve az olmasıdır (32). Lateralden dize gelen bu travma valgus yüklenmesi ile lateral platoda kırık oluşmasına yol açar (33). Ya ş ve kemik kaliteside kırık tipini etkiler. Yaşlı ve osteopenik hastalarda çökme tarzı kırıklar fazla görülürken, genç ve kemik yapısı sağlam olan hastalarda ayrılma tipi kırıklar ve bağ yaralanmaları daha sık görülür. Medial plato kırığı ise genellikle yüksekten düşme sonrasında oluşan varus stresi ile meydana gelir, eğer bu sırada diz fleksiyonda ise platonun posterioru kırılır.

Yaralanma Mekanizmaları

İndirekt yaralanmalar: Kuvvetin dolaylı olarak uygulanması sonucunda eklemde bir eğilme momentinin oluşması ve buna bağlı olarak eklem yüzeyinin bir parçasının diğerine doğru itilmesidir. Genellikle bağlar merkez dışı yüklenmelere direnecek kadar güçlüdür ve bu eğilme momentini aksiyel aşırı yüklenmeye çevirirler. Buna bağlı olarak eklem yüzeyi kırılır. Yan bağın sağlam kaldığı durumlarda bağın menteşe rolü üstlenmesi nedeni ile karşı taraf tibia platosunda kırık oluşumu kolaylaşmaktadır .

Aksiyel yüklenme sonucu oluşan kırıklar: Doğrudan eklemin metafiz, diafiz parçasına veya aksiyel ileti ile kemiğin bir uç parçasından karşı tarafına doğrudan kuvvetin uygulanması şeklindedir. Doğrudan baskı veya kuvvetin aksiyel olarak uygulanması, genellikle kemiğin patlamasına ve kuvvetin yumuşak dokuya yayılmasına yol açar. Kemiğin kalitesi, uzvun konumu ve kuvvetin uygulandığı vektörün tam yönü kırık şeklini belirler. Her iki platoyu ilgilendiren kırıklarda aksiyel yüklenme ön planda etkilidir.

Direkt yaralanmalar: En sık nedeni ateşli silah yaralanmalarıdır. Ateşli silah yaralanmalarının üç belirgin tipi vardır.

a. Düşük ivmeli tabanca veya tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku zararı genelde azdır. Giriş çıkış delikleri küçüktür.

b. Yüksek ivmeli tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku ve kemik hasarı fazladır. Bu tip yaralanmalar savaş yaralanmaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir.

c. Yakın mesafede av tüfeği yaralanmaları: Bunlarda yumuşak doku ve kemik hasarı fazladır. Tüm nekroze dokular, devitalize kemik parçalar, plastikten yapılan mermi tapası eğer yara içerisinde ise çıkarılmalı, ulaşılabilen saçma taneleri temizlenmeli ve çıkarılmalıdır. Bütün saçma tanelerini çıkarmaya gerek yoktur. Ancak mermiler ve saçma parçacıkları eklem ya da bursa içerisinde ise çıkarılmalıdır.

Tibia Plato Kırıklı Hastanın Değerlendirmesi

Tibia plato kırıkları, genellikle yüksek enerjili travma sonrası oluştuklarından kas-iskelet sistemi iyi değerlendirilmeli ve diğer sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Bu nedenle öncelikle travmalı hastaya genel yaklaşım prensipleri uygulanmalıdır. Travmanın şekli, ne zaman, nerede ve nasıl olduğu detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır.

Tibia plato kırığından şüphelendiğimiz ekstremitenin inspeksiyonunda, şişlik, şekil bozukluğu, yumuşak dokuların durumu, cilt kesisi veya defekti olup olmadığına dikkat edilerek palpasyonla lokal hassasiyet, ağrı, eklem içinde hemartroz, krepitasyon, anormal hareket ve vasküler yapılar değerlendirilir.

Eklem içi kırıklar ekstremitede belirgin dizilim bozukluğuna, eklem yüzeyinde düzensizliğe ve eklemde yarı çıkık veya çıkığa yol açabilirler. Buda çevre cilt dokusunda ve ekstremitede dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Ekstremitede nabız yokluğu, kapiller dolum, cilt sıcaklığı ve rengi takip edilmelidir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Şüpheli durumlarda, bilinci kapalı ve ekstremite şişliği olan hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir. Damarsal bir yaralanma şüphesinde ilk olarak Doppler Ultrasonografi yapılmalı veya anjiografi çekilmelidir. Nörolojik muayene dikkatli yapılmalı not edilmelidir. Ekstremite dizilim bozukluğu düzeltildikten sonra tekrar vasküler ve nörolojik muayene yapılmalıdır.

Belirgin açık yaralanmalar ve kesiler kolayca tanınabilmekte birlikte küçük yaralanmalar ve kesiler aksi ispat edilinceye kadar açık kırık veya delici eklem yaralanması olarak kabul edilmelidir. Kan ile karışık sinovyal sıvı kaçakları, kan içindeki yağ zerrecikleri, ekleme enjekte edilen sıvının yara bölgesinden gelmesi, eklem içi kırık bulgularıdır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Tibia plato kırıklarına en sık olarak; menisküs yırtıkları, iç ve dış yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları, peroneal sinir lezyonu ve popliteal nörovasküler oluşumların yaralanmaları eşlik eder. Bütün bu lezyonların görülme sıklığı % 50-60 gibi yüksek bir orandadır. Menisküs lezyonu görülme oranı % 30-50’dir. Menisküs yırtıkları en sık lateral menisküsde görülür ve bunların % 20-30’ u tamir edilebilir yırtıklardır. Yırtık lokalizasyon olarak sıklıkla kırık tarafında ve menisküsün arka boynuzunda görülür. Ön çapraz bağın % 23 oranında yaralandığını bildirilmiştir. Menisküslerin, ACL ve PCL’nin değerlendirilmesinde “Magnetic Rezonance Imaging” (MRI) kullanılır. Cerrahi işlem öncesinde artroskopi yapılarak bu yaralanmaların hem tanısı hem de tedavisi mümkün olabilir.

Akut dönemde iç ve dış yan bağ yaralanmaların tanısı zor olabilir. Anestezi altında veya sedasyon ile varus ve valgus stress testleri yapılarak radyografileri çekilir, 10°’den fazla açılma veya 1 cm’den fazla açılma yan bağ yaralanmasının göstergesi olarak kabul edilir.

Radyolojik Değerlendirme

Direkt radyografi: Dizin ön-arka ve yan radyografileri genellikle plato kırığının belirlenmesinde yeterlidir. Ancak, bu radyografilerde kırık şüphesi var ise 40° iç ve dış çapraz görüntüler alınmalıdır. İç çapraz radyografi dış platonun profilini gösterir, buna karşın dış çapraz radyografi iç kondili ve plato’yu yansıtır. Ek olarak eklem çökmesinin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için tibial platonun eğiminin hesaba katılması amacıyla 10-15° eğim verilerek kaudal grafi (Tillman-Moore ya da tibial plato görünümü) çekilmelidir. Standart radyografilerde kondiler ayrılma, eklem yüzeyindeki çökme ve anatomik aks hesaplanmalı, interkondiler eminensia, fibula başı, tibiofibular eklem aralığı iyi değerlendirilmeli ve olası bağların yapışma yerindeki kopma kırıklarına dikkat edilmelidir. Şüpheli durumlarda sağlam tarafın karşılaştırmalı grafisi de çekilebilir. Traksiyon filmleri, uygulanan bir ligamentotaksis kuvvetinin etkinliğini belirlemede faydalıdır. Ligaman yaralanmalarını değerlendirmek siçin varus ve valgus stres grafileri çekilebilir. Hasta ağrıyı tolere edemeyeceği için bu grafiler anestezi altında çekilebilir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tedaviye karar verilirken; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diz stabilitesi, kırığın sınıflaması, cildin durumu, yaralanmanın açık ya da kapalı olması, eşlik eden yumuşak doku ve kemik yaralanması, birlikte mevcut olan nörovasküler yaralanma, çoklu travmanın varlığı, aktivite seviyesi ve hastanın beklentisi dikkate alınmalıdır.

(15-25 kilogram) sonrasında tam yük vermeye başlanır. Cerrahi olmayan tedavi için rölatif endikasyonlar şunları içerir; yer değiştirmemiş veya tam olmayan kırıklar, minimal olarak yer değiştirmiş stabil lateral plato kırıkları, yaşlı osteoporotik hastalarda seçilmiş stabil olmayan lateral plato kırıkları, cerrahın deneyiminin olmaması, eşlik eden önemli tıbbi hastalıklar (kardiyovasküler, metabolik, nörolojik), ilerlemiş osteoporoz, kırıkla birlikte spinal kord hasarı, seçilmiş ateşli silah yaraları, ciddi olarak kontamine olmuş açık kırıklar, enfekte olmuş kırıklardır.

Cerrahi tedavi: Amaç, eklem yüzeyinin restorasyonunu ve tibial dizilimin sağlanmasıdır. Cerrahi öncesinde planlamanın yapılabilmesi için düz radyografilerin, BT veya MRI’ın tam olarak anlaşılması esastır. Kırık tespitinde kanüllü vidalar, plak vidalar veya eksternal fiksatörler kullanılabilir. Eklem yüzeyindeki defektin ve redüksiyonun değerlendirilmesinde artroskopi kullanımı yaygınlaşan bir tekniktir. Yükseltilmiş eklem parçalarının altı greftlenmelidir. Yumuşak dokunun, menisküslerin ve yaralanan bağların tamiri yapılmalıdır.

Prognozu etkileyen dört önemli faktör mevcut olup bunlar; eklem kırıklarında çökme miktarı, kondildeki kırık hattının miktarı ve genişliği, metafizodiafizel bölgenin etkilenme miktarı, çevre yumuşak doku hasarı olarak sıralanabilir.

Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık kırık oluşu, akut kompartman sendromu, akut damar hasarı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Bazı yazarlar genç hastalarda eklemdeki basamaklaşmayı 2 mm üzerinde cerrahi endikasyon kabul etmektedir.

Tibial plato kırıklarının cerrahi tedavisi için bir kaç rölatif endikasyon vardır; eklem instabilitesiyle sonuçlanan lateral plato kırıkları, çok yer değiştirmiş medial plato kırıkları, çok yer değiştirmiş bikondiler tibia plato kırıklarıdır. Schatzker’e (31) göre, şu temel bilgilere göre tedavi planlanmalıdır;

1) 4 haftadan daha fazla immobilize edilmiş tibial plato kırıkları, genellikle eklem sertliğinin yol açar.

2) Eklemin immobilizasyonuyla birlikte plato kırıklarının internal fiksasyonu daha büyük derecelerde eklem sertliğine yol açar.

3) Tedavinin yöntem veya tekniğine bakmaksızın, diz eklemi erken olarak mobilize edilmelidir.

4) Eklem mobilitesi korunduğu sürece, ikincil rekonstrüktif işlemler olasıdır.

5) Darbe almış eklem parçaları, onları yukarı yönde kaldıracak yumuşak doku bağlantıları olmadığından, sadece traksiyon ve manipülasyonla yerlerinden çıkarılamazlar.

6) Deprese olmuş eklem yüzey defektleri hiyalin kıkırdak tarafından doldurulmaz ve kalıcı defektler olarak kalır; bunun sonucunda, eklem depresyonu veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak stabil olmayan bir eklem, cerrahi olarak düzeltilmedikçe anstabil olarak kalır.

Eklem dışı tip A kırıklar: A 1 tipi kırıklar eklem dışı kopma kırıklarıdır ve genel olarak konservatif tedavi edilirler. Çektirme vidaları ile kırık tespiti yapılabilir.

Sınıflamada A 2 ve A 3 tipi yaralanmalarda konservatif olarak alçılama, ortoz kullanımı ile tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda cerrahi uygulanmalıdır. Yu m u şak doku hasarına göre plak vida yada eksternal fiksatör tercih edilir.

Kısmi eklem içi tip B kırıklar: B 1 tipi kırıklar split ayrılma şeklinde olan kırıklardır. Floraskopi veya artroskopi eşliğinde yerleştirme, perkutan kansellöz vida veya plak vida ile tespit tercih edilir. Eğer kondiler kırık parçalı ise plak vida tespit tercih edilmelidir.

Sınıflamada B 2 tipi kırıklar çökme kırıklarıdır. Cerrahi planlama öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmelidir. Yerleştirme miktarını değerlendirmek için artroskopiden faydalanılabilir. Lateral insizyonla girilir ve metafizde kemik pencere açılarak çöken yüzey kaldırılarak greftlenir ve tercihan kansellöz vida ile desteklenir.

Sınıflamada B 3 tipi yaralanmalarda bağ ve menisküs lezyonları atlanmamalıdır. Lateral insizyonla girilir eklem rekonstrüksiyonu sağlanır geçici tespitler sonrasında kemik defektleri greftlenir kansellöz vida ve plak vida ile veya eksternal fiksatör ile tespit sağlanır.

Medial plato kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir ve nadiren tek kırık şeklindedir. Menisküs, bağ ve damar yaralanmaları ile birlikteliği fazladır. Cerrahide perkutan kansellöz vidalar ve destek plakları tercih edilir.

Sınıflamada C tipi kırıklar yüksek enerjili kırıklardır. Cerrahide yumuşak doku örtüsüne çok dikkat edilmelidir. Önce medial plato tespiti yapılmalıdır. Sonrasında lateral plato tespiti plak vida ile yapılır. Yumuşak doku bu girişimlere izin vermiyor ise sınırlı internal tespit ve eksternal fiksatör tercih edilir.

Cerrahi Yaklaşımlar

Anterolateral yaklaşım; diğer adı lateral parapatellar kesidir. İnsizyon patella lateralinde üst kutbundan tuberositas tibiaya doğru yapılır, gerektiğinde distale uzatılır (Şekil 23). Cilt kesisi sonrasında fasia açılır. Tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden kaldırılır, eğer iliotibial bant gerekli ise açılır. Lateral menisküsün altından diz eklemi açılır.

Posteromedial yaklaşım; medial plato kırıklarında, bikondiler plato kırıklarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Femur iç kondilinden başlayıp distale ve öne kavis çizen insizyon kullanılır. Cilt altı geçildikten sonra fasia ve yumuşak dokular, periost la birlikte mediale ve arkaya ekarte edilir ve medial plato duvarı ortaya konulur. Eklem görülmek isteniyorsa menisküs altından açılır.

Orta hat insizyonu, tuberositas tibianın osteotomize edilerek proksimale devrilmesi veya medial parapatellar insizyon ile patellanın devirilmesi ile eklem görülür ancak çok tercih edilmez. Posterior bölge kırıklarına ulaşmak için prone pozisyonunda posterior insizyon kullanılabilir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Diz eklemi alt ekstremitede yük taşıyan üç ana eklemden birisidir. Tibia üst ucunu ilgilendiren kırıklar eklem içi veya eklem dışı olabilir. Meydana gelen kırıklar dizin fonksiyonlarını ve stabilizasyonunu etkiler. Trafik kazalarındaki artış, endüstriel gelişmelere bağlı yüksek enerjili iş kazalarının artışı ve insanların beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte artan osteoporoz ve osteopeniye bağlı basit travmalarda da bu tür kırıkların görülebilmesi nedeniyle sıklığı giderek artmaktadır. Eşlik eden yaralanma çeşitleri, olası komplikasyonlar ve tedavi sonuçları kırık tiplerine göre değişir. Kırık tiplerini tanımlamak için birçok sınıflama sistemi önerilmiş ancak kırık tiplerine göre cerrahi endikasyonlar konusunda hala tam bir fikir birliği yoktur.

Son zamanlarda cerrahi öncesinde yumuşak doku örtüsünün durumunun önemine dikkat çekilmektedir. Yumuşak dokuya zarar vermeyecek girişimler, gecikmiş internal tespit ve minimal invaziv tekniklerin kullanılması ile tedavi sonuçlarının daha iyi olduğu görülmüştür.

Tibia üst uç kırıklarında cerrahi tedavinin amacı tibial eklem yüzünün anatomik olarak düzenlenmesi, mekanik aksın korunması, ligament stabilitesinin sağlanması ve ağrısız, normal diz fonksiyonlarının sağlanması ve korunmasıdır.

Bu çalışmanın amacı; tibia plato kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik ve radyolojik bulguların tedavi sonucunu ne oranda etkilediğini retrospektif olarak değerlendirmektir.

Anatomi ve diz eklemi hastalıkları

Diz eklemi; Patellafemoral ve Tibiofemoral eklemlerden oluşan, vücudun en büyük ve karmaşık yapıda eklemidir. Eklem yüzlerinin şekline göre Trochearthrosis Gingylymus (menteşe) sınıfına dahildir ve sinovyal tip diartroz bir eklemdir (1,2). Menteşe tipi eklemlerde eklem yüzleri tek bir eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapabilirken diz ekleminde, bacak fleksiyona getirildiğinde bir miktar iç-dış rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketi yaptırılabilir (3,4). Eklem yüzleri uyumsuz olmasına rağmen ligaman, tendon ve kas yapıları sayesinde stabil bir eklem halini almaktadır.

Diz Eklemini Oluşturan Yapılar ve diz eklem ağrısı

Diz eklemini meydana getiren oluşumlar üç bölümde incelenebilir; kemik ve kıkırdak yapılar, eklem dışı yapılar ve eklem içi yapılar.

Kemik ve kıkırdak yapılar: Diz ekleminin kemik yapıları; patella, distal femoral kondiller ve tibial platolarıdır.

Femoral kondillerin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Medial ve lateral olarak iki adet kondil bulunur ve kondil şekil ve büyüklük bakımından asimetriktir. Medial femoral kondil daha büyük ve simetrik, uzun aksı sagittal düzlemde femur şaftına göre takriben 22°’ lik bir açı oluşturur. Lateral kondil ise arkada eğikliği artar ve uzun aksı medial kondile göre daha vertikal yerleşimlidir ve uzun aksı femur şaftına göre daha paraleldir

Ön yüzde kondillerin arasında bulunan oluk patellofemoral oluk ya da troklea olarak adlandırılır. Trochlea’nın her iki yüzeyi arasındaki açı 140 derecedir. Bu olukta patella hareket eder. Lateral kondilin patella ile yaptığı eklem yüzeyi mediale göre daha yüksektir (3). Arka yüzde ise kondiller birbirlerinden interkondiler notch ile ayrılırlar ve buraya “Anterior Krusiat Ligament” (ACL) ve “Posterior Krusiat Ligament” (PCL) yapışır.

Tibia’nın genişleyen üst ucu iki adet yüzey oluşturur bu yüzey tibial kondiller veya tibial platolar olarak adlandırılır ve femoral kondiller ile eklem yaparlar. Tibia platoları, tibia cismine göre posteriora doğru yaklaşık 10° açı yaparlar, orta hatta eminentia interkondilaris denilen iki çıkıntı ile lateral ve medial plato olarak ikiye ayrılır. Bu iki çıkıntının önünde anterior interkondiler fossa, arkasında posterior interkondiler fossa yer alır. Ön fossada medial menisküs ön boynuzu, ACL ve lateral menisküs ön boynuzu yer alır. Arka fossada ise lateral menisküs arka boynuzu, medial menisküs arka boynuzu ve PCL bulunur.

Lateral plato eklem yüzü daha küçük, sirküler ve konkavdır. Medial plato ise ön arka planda daha uzun, oval ve düzdür.

http://zehirlenme.blogspot.com

A. femoralis, adduktor kanaldan çıktıktan sonra A. poplitealis adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra M. popliteus’un alt kenarında ikiye ayrılır, A. tibialis anterior ve posterior olarak devam eder. Popliteal fossada A. poplitealis beş dal verir. Bunlar A. superior medialis genus, A. superior lateralis genus, A. inferior medialis genus, A. inferior lateralis genus ve A. media genus’tur. Superomedial ve superolateral genikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Orta genikuler arter çarpraz bağları besler.

Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder.

http://zehirlenme.blogspot.com

Nervus tibialis siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastrocnemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Sural sinir aşağıya doğru ilerler. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır. Safen sinir femoral sinirden köken alır. Femurun distalinde diz medialinde sartorius ve gracilis kasları arasından derin fasyayı deler ve yüzeyelleşir. İnfrapatellar dalı anteromedial kapsül, patellar tendon ve anteromedial cilt duyusunu alır. Patella çevresindeki sinir ağı uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur.

http://zehirlenme.blogspot.com

Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olarak kabul edilmiş olsa da, sadece tek düzlemde fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapmayıp, yürüme siklusu boyunca her 3 düzlemde ve değişen akslarda karmaşık hareket biçimleri göstermektedir.

Bu hareketler; Sagittal düzlemde; fleksiyon-ekstansiyon, transvers düzlemde; iç rotasyon-dış rotasyon, koronal düzlemde; abduksiyon-adduksiyon hareketleridir.

Sagittal düzlem, diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yaptığı düzlemdir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir dönme merkezi etrafında olmayıp, değişkenlik gösterir. Fleksiyon-ekstansiyonun her kademesindeki bu değişken dönme merkezleri birleştirildiğinde ‘J’ tarzında bir eğri ortaya çıkar. Buna anlık hareket merkezi “instant center” adı verilir. Bu değişken dönme merkezi sayesinde, diz eklemine aktarılan yük her zaman diktir ve bu sayede bağlar üzerine aşırı yük gelmemiş olur. Değişkenlik gösteren bu hareket dizde, femur ve tibia kondilleri arasında kayma ve yuvarlanma hareketleri şeklinde kendini gösterir. Diz aktif olarak 140°, pasif olarak 160° fleksiyon yapabilir. Kalça ekstansiyonda iken diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir.

Transvers düzlem, diz ekleminin iç-dış rotasyon hareketlerini yaptığı plandır. Diz eklemi ilk 20° lik fleksiyonunu yaparken, kayma hareketi olmaksızın, saf yuvarlanma hareketi yapar. 20° fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi eklenir ve fleksiyon derecesi arttıkça yerini kayma hareketine bırakır. İç tibial platonun daha konkav dış platonun hafif konveks olması, dış femoral kondil çapının iç kondile göre daha büyük olması ve iç menisküsün daha az hareketli olması nedeni ile, femur kondillerindeki bu hareketler simetrik olmamaktadır. İç femoral kondilde bu saf yuvarlanma hareketi ilk 10-15° fleksiyonda geçerli iken, dış femoral kondilde bu 20° fleksiyona kadar devam eder. Dış femoral kondilin, iç femoral kondile göre daha fazla saf yuvarlanma hareketi yapması, diz ekleminin fleksiyon-ekstansiyonu sırasında otomatik rotasyon hareketine neden olur. Buna “vida-yuva” hareketi denir.

Böylece fleksiyonun başlangıç derecelerinde, fleksiyona gelen dizde lateral taraftaki bağların daha gevşek hale gelmesinin de katkısıyla bacak iç rotasyon yaparken, ekstansiyonun sonuna doğru dış rotasyon meydana gelerek diz eklemi kilitlenir. Fleksiyon hareketinin ilk 20° sine kadar, her fleksiyon derecesi için yaklaşık 0.5° iç rotasyon hareketi gerçekleşir. 90º fleksiyona gelene kadar femur-tibial temas noktası ortalama 14 mm geriye doğru kayar. Ön ve arka çapraz bağların kesişme noktasındaki anlık dönme merkezi, diz fleksiyonu ile arkaya doğru giderek femur’un arkaya yuvarlanmasını sağlar. Çapraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi meydana gelemez. Bu hareketin oluşmasında, özellikle PCL’nin rolü vardır

Diz ekleminde sagittal düzlemdeki konumundan dolayı aktif iç-dış rotasyon hareketi de vardır. Diz tam ekstansiyon konumunda iken femur iç kondilinin dış kondilden daha uzun olmasından dolayı diz kilitlendiği için, bu aktif rotasyon hareketi ancak fleksiyon halinde iken mümkün olmaktadır. Rotasyon miktarı diz 90° fleksiyonda en yüksek noktasına ulaşırken, fleksiyon derecesi arttıkça, yumuşak doku gerginliğinin artması nedeniyle rotasyonda tekrar azalma meydana gelir. 90° fleksiyonda, aktif dış rotasyon 0-45°, iç rotasyon ise 0-30° kadardır.

Koronal düzlem diz ekleminin abduksiyon ve adduksiyon hareketini yaptığı düzlemdir. Yine ekstansiyonda iken yapılamayan bu hareket, diz 30° fleksiyonda iken en üst seviyeye ulaşır. Normal yürüme esnasında maksimum abduksiyon ve addüksiyon hareketi 11° kadardır.

Normal yürüme siklusunun herhangi bir anında, diz eklemi hiçbir zaman tam ekstansiyona gelmez ve yaklaşık 5° fleksiyonda kalır. Yürümenin salınım fazında yaklaşık 70°, basma fazında ise 20° fleksiyon olur. Her yürüme siklusunda 10° adduksiyon-abduksiyon, 10-15° kadar da iç ve dış rotasyon hareketi oluşur (21). Normal tarzda yaşayan bir insanın günlük aktiviteler sırasında tam ekstansiyondan 117° fleksiyon arasında değişen eklem hareket açıklığına ihtiyacı vardır.

Diz ekleminde dinamik ve statik stabilizatör faktörler vardır. Statik faktörler içinde bağlar, eklem kapsülü ve menisküsler varken, dinamik faktörler içinde kaslar vardır. Bu yapılardan iç yan stabiliteyi oluşturanlar iç eklem kapsülü, tibial kollateral bağ, iç menisküs, ACL, PCL iken dış yan stabiliteyi oluşturanlar; dış eklem kapsülü, iliotibial band, fibular kollateral bağ, dış menisküs ACL ve PCL’dir. Öne stabilitede önemli olan yapılar; esas olarak ACL, kuadriseps mekanizması, eklem kapsülü, arkaya stabilitede önemli olan yapılar ise esas olarak PCL ve arka eklem kapsülüdür .

Patellanın ana mekanik görevi, kuvvetin yönünü değiştirmektir. Kuadriseps kasının kuvvet kolunu uzatarak, bu kasın gücünü tibia’ya aktarır. Fleksiyonun artması ile birilikte baskılayıcı kuvvetler artar ve 60-90° lerde en büyük değerine ulaşır. Ekstansiyonda iken, bu kuvvet en az değerine iner. Fleksiyonun ilk 20° sinde, troklea ile patella’nın alt eklem yüzeyi temas ederken diz 45° fleksiyonda iken eklem yüzünde en fazla temas olur. 60° de orta eklem yüzeyi, 90° da ise üst eklem yüzeyi temas eder. Diz eklemi 120° lik fleksiyona geldiğinde, kuadriseps tendonu trokleada kaymaya başlarken, patella’nın artık sadece iç ve dış eklem yüzeyleri femur kondilleri ile temas eder.

http://zehirlenme.blogspot.com

a.Yüksek tibial osteotomi: Dizin varus deformitesinde ve buna bağlı oluşan eklemin medial kompartman gonartrozun tedavisinde yaygın olarak kullanılan cerrahi tedavi yöntemidir. Deformitenin düzeltilmesi sayesinde, mekanik aks sapmasının ortadan kaldırılması, iç tarafta oluşacak eklem stresini azaltarak, hem ağrıyı giderir, hem de ileride gerekebilecek TDA’nı engeller ya da geciktirir. Yüksek tibial osteotominin asıl hedefi, bozulmuş yük dağılımını düzelterek gonartrozun ilerlemesini engellemek ve ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Hareket açıklığı üzerine etkisi ya yoktur ya da minimaldir. Yüksek tibial osteotomiyle, diz eklemi içindeki yük dağılımının dengelenmesi amaçlanmaktadır. İlk olarak 1940 yılında Steindler’in tanımladığı tibial osteotomi, Coventry’nin kapalı kama osteotomiyi uygulayıp tanımlamasıyla, 1960’lı yıllarda yaygınlaşmıştır. Maquet kubbe osteotomisini tanımlamış, son yıllarda da Paley ve arkadaşları fokal kubbe osteotomisi üzerine çalışmalar yapmışlardır (Şen ve ark., 2001).

Yüksek tibial osteotomi için endikasyonlar: Yaş 60’ın altında olmalı, şiddetli ağrı, izole medial kompartman tutulumu, varus deformitesi 15° altında, fleksiyon kontraktürü 15° altında, diz eklem hareket açıklığı en az 90° olmalıdır. İnsall’a göre 30° den fazla fleksiyon kontraktürü veya 70° den az eklem hareket açıklığı bu operasyon için kontrendikasyon teşkil eder. Varus gonartrozu için yapılan yüksek tibial osteotomide, eklemin lateral kompartmanının sağlam olması şarttır. Eklemin lateral kompartman tutulumu, yüksek tibial osteotomi için bir kontrendikasyondur. Patello-femoral eklem tutulumu için ise farklı görüşler vardır. Coventry, eklemin medial kompartman ve aynı zamanda patello-femoral eklemin de tutulduğu gonartrozda, yüksek tibial osteotominin kontrendike olmadığını savunur. Birçok araştırmacı da, Coventry’nin bu görüşüne katılır (Dilaveroğlu, 1992).

b. Suprakondiler femoral osteotomi: İzole dış kompartman artrozu bulunan, 60 yaşından küçük ve 10-15° nin üzerinde valgus deformitesi olan hastalarda uygun tedavi yöntemidir. Valgus deformitesinin fazla olduğu durumlarda yapılacak olan yüksek tibial osteotomide medialden çıkartılacak olan büyük kama sebebiyle tibia platoları yana yatacak ve varusa gidiş olacaktır (Özyürek, 2007).

http://zehirlenme.blogspot.com

Artroplasti, ekleme ağrısız hareket sağlamak ve eklemi kontrol eden kas, bağ ve diğer yumuşak dokulara fonksiyon kazandırmak için yapılan bir ameliyattır. El ve ayak bileği protezleri yüksek başarısızlık oranları nedeniyle tercih edilmezken total kalça protezi (TKP) ve TDP uygulamaları her yıl artan sayıda yapılmakta ve bunları daha az sayıda omuz ve dirsek artroplastisi uygulamaları izlemektedir. Günümüzde her ne kadar implant tasarımı, materyal ve tespit tekniklerinde ilerlemeler sürmekte ise de, temel kavramlar geçerliliğini hala korumaktadır. Total eklem artroplastisinde hedef ağrıyı dindirmek, stabiliteyi korurken hareketi sağlamak ve deformiteyi düzeltmektir. Günümüzde, başarılı uygulanan total eklem protezleri ile bu hedeflere çok büyük oranda ulaşılmaktadır. Bununla beraber halen protez tasarımı, dayanıklılık, kemiğe uygunluk, tespit teknikleri ve revizyon kolaylığı konularında çözülmesi gereken bir çok problem vardır (Özmeriç, 2009).

Total Diz Protezi Endikasyonları

Dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve fonksiyon kaybının giderilmesinde TDP düşünülmesi gereken tedavi yöntemidir. Amaç ağrıyı gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket açıklığını sağlamak ve mevcut deformiteyi düzeltmektir. Ağrı olmaksızın deformite ve hareket kısıtlılığı tek başına cerrahi endikasyon sebebi olarak düşünülmemelidir (Çetin, Erdemli, 1998).

Artritin ilerlemesiyle ortaya çıkan ağrı, fonksiyon kaybı ve radyolojik değişikliklerin bulunduğu hastalarda, istirahat, uygun egzersiz programının yapılması ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımını içeren yoğun konservatif tedavi programı birkaç kez uygulanmasına karşın, yanıt alınamadığında cerrahi tedavi seçeneği olarak TDP uygulaması göz önüne alınabilir (Insall ve Henry, 2001). Ağrı, oldukça şiddetli, dayanılmaz ve dizin tüm kompartmanlarını ilgilendiren nitelikte olmalıdır. Fonksiyon kaybı ise, yürüme mesafesinin kısalması, koltuk değneği veya baston kullanma, merdiven çıkma ve inmenin güçlükle yapılması gibi günlük aktiviteleri azaltan özellikte bulguları içermektedir. TDP’de endikasyon kararını verirken hastanın yaşı, genel durumu, beklentileri, rehabilitasyona uyumu iyi değerlendirilmelidir. TDP endikasyonları şunlardır:

Osteoartrit: Dejeneratif osteoartrit (OA) nedeniyle TDP planlanan hastalarda cinsiyet, yaş, meslek, aktivite düzeyi, kilo göz önüne alınması gereken faktörlerdir. Bu grup hastalarda artroplasti öncesinde diğer tedavi seçenekleri mutlaka denenmelidir (Aydoğdu ve Sur, 1998).

Romatoid Artrit: RA’de diz eklem tutulumu %70 bilateraldir. Özellikle juvenil RA’de total diz protezi endikasyonu vardır. Bu hastalarda diz ağrısı için hemen hemen başka hiçbir alternatif yoktur. Yaşa bakılmaksızın ciddi ağrı ve hareket kısıtlılığı durumunda TDP yapılabilir (Aydoğdu ve Sur, 1998).

Posttravmatik Artrit: İntraartiküler veya diğer travmatik eklem yaralanmaları sonucunda gelişen artrozlarda hasta yaşı genç olsa bile diz protezi uygulanabilir (Aydoğdu ve Sur, 1998).

Patellofemoral Osteoartrit: Yaşlı hastalarda, tek başına ileri patellofemoral osteoartroz TDP endikasyonları arasında yer almaktadır (Aydoğdu ve Sur, 1998).

Başarısız yüksek tibial osteotomi sonrası: Bozulmuş olan yük dağılımının düzelterek gonartrozun ilerlemesinin ve bundan kaynaklanan ağrının giderilmesinde; 55 yaş altı, tek kompartman tutulumu ve yeterli hareket açıklığına sahip hastalarda yüksek tibial osteomi etkili bir yöntemdir. Suprakondiler femoral osteotomisi ise daha çok valgus deformitesi mevcut, orta derecede lateral kompartman OA olan hastalarda tercih edilmektedir. Osteotomi sonrası ağrı şikayeti ve progresif OA gelişen hastalarda TDP endikedir (Aydoğdu ve Sur, 1998; Haddad ve Bentley, 2000).

http://zehirlenme.blogspot.com

Total diz protezi sonrası komplikasyonların ortaya çıkma sebepleri; uzun süren cerrahi müdahale, hastaya daha önce uygulanmış olan cerrahi yöntemler, yumuşak doku sorunları, metabolik sorunlar, hasta ve protez seçimi, uygulama tekniğindeki hatalar, kemik doku sorunları, protez dizaynındaki sorunlar ve protez tespitindeki yetersizlikler olarak sayılabilir. Bunların ışığında total diz protezinde karşılaşılan komplikasyonlar genel ve lokal komplikasyonlar olarak iki gruba ayrılabilir (Kargın, 2008).

Genel komplikasyonlar

Total diz protezi uygulanan hastalar genellikle yaşlı grupta yer aldığından aterosklerotik kalp hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi sorunlara sık rastlanmaktadır. Hastaya ait bu medikal durumlar gerek perioperatif gerekse de postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. 70 yaşın üstündeki, sementli tespit uygulanan, önceden kardiopulmoner hastalık öyküsü olanlar, primer artroplasti uygulananlar ve aynı anda bilateral artroplasti uygulanan vakalarda mortalite hızının yüksek olduğu belirtilmiştir (Tözün ve Şener, 1998).

Lokal komplikasyonlar

Yara yerine bağlı komplikasyonlar: Primer yara iyileşmesi tüm girişimlerde olduğu gibi TDP’nin başarısında da kritik önemi olan bir aşamadır. Yara iyileşmesindeki herhangi bir gecikme enfeksiyon riskini arttırırken artroplastinin de başarısını azaltmaktadır (Ege, 1998). Diz ekleminin hemen cilt altında olması ve çok az oranda vaskülarize kas ve fasya tarafından çevrili olması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Yara yerinde özellikle seröz akıntı, yüzeyel ya da derin hematom gelişmesi, yara yerinin geç iyileşmesi, yara dudaklarının açılması ve yara dudaklarında nekroz gibi sorunlar gelişebilmekte olup bunların görülme oranı %10-15’tir. Primer artroplastilerin % 0.5’de ilk 5 gün içinde seröz veya serohemanjiöz akıntılar görülebilmektedir. Seröz akıntı steril kabul edilse de, derin enfeksiyon gelişen vakaların %17-50’sinde tespit edilmiştir. Seröz akıntı oluşması durumunda, profilaktik antibiyotik tedavisine devam edilmesinin yanında elastik bandaj sarılması, elevasyon, buz tatbiki uygulanabilir. Bazı görüşler seröz akıntının tedavisinde, açık irrigasyon ve debridman yapılması yönündedir. Obezite, diabetes mellitus, anemi (hemoglobin<10 mg/dl), hipoproteinemi (albumin<3,5gr/dl), sigara kullanımı ve steroid kullanımının yara yeri iyileşmesi üzerinde negatif etkileri vardır. Bu faktörlerin preoperatif dönemde göz önünde bulundurulması gerekmektedir (Tözün ve Şener, 1999).

http://zehirlenme.blogspot.com