Yara İzleri Tedavisi
Yara izlerinin (skar) giderilmesinde ilk prensip, izin olgunlaşmasının beklenmesidir. Bu süre en az 6 aydır. Etrafı kızarık, deriden kabarık durumda olan izler en rahatsız edici olanlarıdır. Ancak bu özellikler, izin daha henüz olgunlaşmadığını gösterir. Bazı izler sınırları düzensiz olarak iyileşir. Özellikle parçalı kesilerde, dikiş sırasında deri parçalarının aynı seviyede dikilememesi, seviye farklarını ve düzensiz yüzeyleri oluşturur.
Tedavide esas yöntem yine izin biraz etrafından kesilerek çıkarılması ve tekrar ince dikişlerle dikilmesidir. İzlerin kötü iyileşmesini etkileyen bir diğer faktör ise gerginliktir. Dikiş hattı ne ekadar gerginse, daha sonra oluşacak skar o kadar kötü olacaktır. Özellikle gergin bölgelerdeki geniş izlerin tekrar kesilip dikilmesi iyi sonuç vermez çünkü zaten gergin olan bölge, izin çıkarılmasından sonra daha da gergin olacaktır.
Bu durumda gerginliği azaltmanın yollarından biri, “doku genişletme” (expander) yöntemidir. Bu yöntemde, iz bulunan bölgenin hemen yakınına deri altına silikon yapısında özel bir balon yerleştirilir. Ameliyattan bir süre sonra (15 gün) balon, yine deri altına ywerleştirlimiş olan haznesine serum enjekte edilerek balon yavaş yavaş şişirilir (haftada bir). Balon şişerken, üzerindeki deriyi genişletir ve büyütür. Yeterli genişleme sağlandıktan sonra ikinci ameliyatta balon çıkartılır. Skar (iz) çıkarıldıktan sonra, büyütülmüş olan deri bu bölgenin gerginlik olmadan kapatılmasını ve dikilmesi sağlar.
İlginizi Çekebilecek Diğer Yazılar
Tens Nedir Traskutan Sinir Stimulasyonu
Traskütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu, Tens Nedir
Farmakolojik tedaviden başka klinik olarak ağrının azaltılmasında kullanılan Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu gibi nonfarmakolojik yöntemlerde vardır. Transkutan elektriksel Sinir Stimülasyonu Amerikan Fizik Terapi Derneği tarafından ağrı kontrolü için cilde elektriksel stimülasyon uygulama olarak tanımlanmıştır
TENS cilde yerleştirilen elektrotlar üzerinden sinir sistemine kontrollü düşük gerilimli elektrik akımının uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Deri üstünden sinirsel uyarı, sinir uçlarının içinden geçen iletimi önler ve böylece beyin ağrı sinyallerini algılamaz. TENS’ in gelişmesi sayesinde elektrik akımıyla ağrı tedavisinin önemi artmıştır.
TENS’in Tarihçesi
Modern tıp tarihinde elektriksel uyaran değişik şekillerde hastalıkların tedavisinde kullanılmıştır. Dünyada ilk kez M.Ö. 46 yılında Scirbonius Largus baş ağrısı ve artrite bağlı ağrılarda elektrikli yılan balığının tedavi edici etkisini yayınlamıştır. Daha sonra 1759’da John Wesley elektriksel uyaranın tedavide etkili hastalıkları belirttiği kitabını yazmıştır. 19. yüzyıl başlarında ise James Churchill gibi araştırmacılar değişik cihazlarla elde ettikleri elektriksel uyaranların tedavi amacıyla kullanılmasını sağlamışlardır. İlk kez 1965 yılında Melzack ve Wall’un ortaya attığı kapı kontrol kuramı ile TENS’in ağrı tedavisindeki önemi artmış; ağrı mekanizmalarının anlaşılmasıyla kullanımı yaygınlaşmıştır
Bir beyin cerrahı olan Shealy 1966’da kedilerde dorsal kolonun elektriksel uyarılmasının ağrı duyusu üzerine etkilerini araştırmıştır. Daha sonra Long ve Shealy dorsal kolon uyarılmasının hastalarda etkili olup olmayacağını anlamak için ameliyat öncesi elektrodları deri üzerine yerleştirerek test edilmesi yöntemini geliştirmişler ve bu sayede TENS yaygın klinik kullanıma kavuşmuştur
TENS’in Etki Mekanizması
Doğru akımda kısa süreli uyaranlar üreten TENS yani deri üstünden elektrikli kas sinir uyarımı cihazları ilk kez 1919 yılında kullanılmaya başlanmıştır. İlk kez Wall ve Sweet cilt üzerine yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile periferik sinirlerin elektriksel olarak uyarılması sonucunda kronik ağrının geçici olarak düzeldiğini bildirmişlerdir.
TENS’in ağrı üzerine çeşitli etki mekanizmaları vardır. Kapı Kontrol Teorisi, Endojen Opium Teorisi, stimülasyon frekansına bağlı olarak iletimin blokajı, afferent liflerin uyarılmasının ağrı algılamasını değiştirmesi ve plasebo etkisi ileri sürülmüşse de bugün için Kapı Kontrol Teorisi ve Endorfin Teorisi kabul görmektedir.
TENS’in ağrı algılamasını nasıl değiştirdiğini açıklamak için kullanılan ve aynı zamanda TENS’in gelişiminde payı olan bu teorilerden biri Kapı Kontrol Teorisidir. Ağrıda kapı kontrol teorisi TENS tarafından ağrıyı engellemeyi açıklamada çok yaygın kullanılır
1965′de ağrının Melzack ve Wall tarafından “Kapı Kontrol Teorisi” ile tanımlanmasının ardından ağrının elektrik akımlarıyla azaltılmasına büyük ilgi duyulmuş ve TENS ile yapılan araştırmalarda ve onun tedavide kullanımında büyük artışlar görülmüştür
Kapı kontrol teorisi periferden merkeze giden ağrılı uyarıların medülla spinalisdeki nöral mekanizma ile arttırılması veya azaltılması esasına dayanır
Bu teoriye göre TENS duyusal A liflerini yüksek frekans stimülasyonu ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar ve kapıyı ağrının geçişine kapatır. Özellikle hızlı ileten afferent liflerin ağrısız elektriksel uyarımı, santral sinir sisteminin çeşitli düzeylerinde, yavaş ileten afferent ağrı sistemini inhibe eder. Kısaca TENS periferal A beta liflerini aktive ederek dorsal boynuz seviyesinde ağrıyı ileten A delta ve C liflerini modüle eder.
İkinci teoriye göre vücuttaki doğal opiyatların duyusal sinirlerin düşük frekanslı TENS ile uyarılması Beta endorfin ve enkefalinlerin salınımını başlatır ve böylece ağrının algılanmasını etkiler. Endorfinler vücuda salgılanan hormonlar olup, doğal ağrı giderici maddelerdir
Konvansiyonel (Geleneksel) TENS
En yaygın kullanılan tiptir. Yüksek frekanslı, kısa akım geçiş süreli ve düşük amplitüdlü uyarı verir. Frekansı genellikle 50-100 Hz, dalga genişliği 200 msn’ye kadar ve amplitüd yoğunluğu kontraksiyon oluşmadan, aşırı rahatsızlık hissi vermeden, hafif karıncalanma oluşturacak şiddette, 1-100 mA arasındadır. Esas olarak kalın, miyelinli, afferent A alfa ve beta liflerini etkileyerek ağrının iletimini etkiler.
Konvansiyonel TENS uygulamasında dokunma ve basınç duyularını ileten kalın miyelenli A beta lifleri selektif olarak uyarılmaktadır. Daha kolay uyarılan bu lifler medulla spinalis arka boynuzunun dış laminalarında bulunan inhibitör nöronları aktive ederek A delta ve C lifleriyle iletilen ağrı duyusunun transmisyon nöronları aracılığıyla üst merkezlere ulaşmasını engellemektedir (kapı kontrol teorisi). Bu teorinin doğruluğu ilk kez 1967’de Wall ve Swede tarafından kronik ağrılı 8 hasta üzerinde gösterilmiştir. Kapı kontrol teorisini sorgulayan birçok araştırmada bu temel prensibin doğruluğu onaylanmıştır. Cheng ve Pomeranz bir serotonin sentez inhibitörü olan paraklorfenilalaninin konvansiyonel TENS analjezisini önlediğini göstermişler ve böylece serotonin salgılanmasının da konvansiyonel TENS analjezisinde önemli rol oynadığını saptamışlardır.
Konvansiyonel TENS yönteminde en iyi etkiyi elde etmek için elektrotlar uyarılacak sinir boyunca ve sinirin deriye en yakın olduğu bölgeye ve ağrılı bölgenin altına ve üstüne yerleştirilmelidir
Tens Cihazi
TENS Cihazı
TENS cihazları hastanın fonksiyonel aktivitesini korumak amacıyla genellikle portabl olup pille çalışır. Yeni model TENS cihazları iki kanallıdır ve her kanalın parametreleri diğerinden bağımsız olarak ayarlanabilir. Bu sayede ağrının değişik karakterlerde ve yaygın olduğu hastalarda avantaj sağlanmış olur. Periferik sinir sisteminin uyarılması için güç kaynağı, amplifikatör ve elektrodlar gereklidir. Güç kaynağı ve amplifikatör TENS cihazı içinde yer alır. Elektrodlar ise kablolar aracılığı ile cihaza bağlıdır. Güç kaynağında üretilen akım amplifikatörde artırılarak elektrodlara ulaşır. Elektrodlardan periferik sinirlere ulaşan akım miktarı elektrodların ve deriyle sinir lifleri arasındaki dokunun direncine bağlıdır.
Toplam direnç elektrodlardaki jelin kurumasıyla veya çeşitli vücut bölgelerinde değişebileceğinden sabit akımlı ampflikatörlerin kullanılması daha doğrudur.
Günümüzde kullanılan TENS aletleri amplitüd 0-80 milimper; frekans 1-150 Herz (Hz) ve akım geçiş süresi 10-300 mikrosaniye (µV) arasında değişen dikdörtgen uyarı akımları verirler. TENS uygulamasında kullanılan yüzeysel elektrotlar karbon silikon alaşımından yapılmıştır. Elektrotlar ve deri yüzeyi arasında akımın iletimini kolaylaştıran bir jel kullanılır.
TENS ağrının azaltılması amacıyla kullanıldığında amplitüdü, frekansı ve akımın geçiş süresi (dalga boyu) ayarlanarak sinir liflerinin seçici olarak uyarılmasını sağlamak mümkündür.
Amplitüd, akım dalgasının yüksekliğini gösterir ve miliamper (mA) ile ölçülür. 0-50 mA arasında ayarlanabilir. Amplitüd yükseltildiğinde uyarılan sinir liflerinin sayısı artar. TENS kalın miyelinli hızlı ileten lifleri uyardığından yüksek amplitüd gereksizdir. Amplitüdü hasta parestezi algılayacak fakat ağrı duymayacak şekilde artırmak daha doğrudur.
Frekans, bir saniyede üretilen elektriksel uyaran sayısıdır. Hertz (Hz) ile ölçülür. 1-200 Hz arasında ayarlanabilir.
Dalga boyu, akımın süresini ifade eder. Genellikle 50-250 milisaniye (msn) arasında ayarlanır. Bu dalga boyları arasında kalın miyelinli hızlı ileten sinir lifleri optimal olarak uyarılmaktadır.
Tens Elektrodları: TENS’in amacı bir çift elektrod aracılığıyla deriyi hasara uğratmadan deri altındaki sinir liflerini kontrollü olarak uyarmaktır. Elektrodların tek kullanımlı veya tekrar kullanımlı birçok çeşidi vardır. Tekrar kullanımlı elektrodlar karbonize silikondan yapılmıştır. 4-6 ay süreyle kullanılabilirler. Elektrodlar üzerine sürülen hidrofilik jel sayesinde deri direnci azaltılmış olur. Deriyi irrite etmeyen flasterlerle yapılan tespit, elektrodun deriye tam temasını sağlamalıdır.
Elektrotların yüzeyi 4 cm2’ den büyük (ortalama 10-15) olmalıdır. Daha küçük yüzeyli elektrotlar yüksek akım şiddetleri kullanıldığında ciltte iritasyona neden olabilir. Buna karşın daha geniş elektrotlar ile de yeterli akım verilememiş olur.
Akupunktur Benzeri Tens
AKU-TENS’te ağrılı bölgedeki kasların kasılması sağlanır. Bu amaçla 1-4 Hz arasında düşük frekansta ve 200 msn’den büyük dalga boyunda elektriksel uyaranlar kullanılır. AKU-TENS ile sağlanan analjezik etkinin endorfin salgılanmasındaki artışa bağlı olduğu ileri sürülmektedir.
Araştırmacılar her iki TENS yönteminde her iki etki mekanizmasının birlikte geçerli olduğunu ileri sürmüşlerse de günümüzde KON-TENS’in Kapı Kontrol Teorisine göre; AKU-TENS’in ise Endorfin Teorisine göre analjezi sağladığı kabul edilmektedir. Sjölund ve Erikson KON-TENS ile analjezinin hemen sağlanmasına karşın AKU-TENS ile analjezi oluşabilmesi için 20-30 dakikalık bir sürenin geçmesinin gerekli olduğunu göstermişlerdir.
Kısa, şiddetli TENS (Hiperstimülasyon)
Bu metod; yüksek frekansta, yüksek şiddette stimülasyon ile C liflerini aktive ederek, muhtemelen karşıt irritasyon oluşturur. Kısa, güçlü stimülasyon verildiğinden dayanılması zor bir yöntemdir. Frekans 50-150 Hz, dalga genişliği 100-200 usn, amplitüd tetanik veya belirgin kas kontraksiyonu oluşturacak şekilde hastanın dayanabileceği şiddette uygulanır. Tedavi süreleri nadiren 15-30 dakikadan fazla tolere edilebilir. Kısa şiddetli TENS’de nokta stimülatörü kullanılması tercih edilir. Deri direncinin düşük olduğu tetkik nokta ve akupunktur noktalarını tespit etmek için ommetre ile birlikte kullanımı daha uygundur.
Yüksek yoğunluklu ardıl pulsasyonlu TENS (patlayıcı uyaran)
Bu yöntemle yüksek (50-100 Hz) ve alçak frekanslı (1-10Hz) birbirini izleyen uyarılar verilir. Bu tip stimülasyon da gözle görülür kas kontraksiyonuna neden olur. Akupunktura benzer TENS’te de belirtildiği gibi ağrıda azalmanın başlaması birkaç saate kadar gecikebilir ve tedavi kesildikten sonra saatlerce devam edebilir. Tedavi süresi 30-60 dakika arasındadır.
Araştırmalarda postoperatif ağrı kontrolünde TENS farmakolojik yöntemlerle kullanıldığında plasebo grubunun 2-4 katı daha az şiddette ağrı yaşadıkları bir başka çalışmada da postoperatif ağrı kontrolünde TENS kullanımının daha az dozda analjezik kullanımına ve ağrı şiddetinde azalmaya neden olduğu belirtilmiştir
TENS’in Endikasyonları
TENS’in en etkili kullanım alanı spazma bağlı kas-iskelet ağrısıdır. Diğer
fizik tedavi yöntemlerinden en önemli farkı kas-iskelet ağrısındaki kısır döngüyü ağrı noktasında kırmaya yöneliktir.
Postoperatif ağrılarda,
Doğum ağrılarında, dismenorede
Kronik ağrılarda (disk hernisi gibi)
Atroza bağlı ağrılarda
Artritlerde
Trigeminal nevralji
Brakial pleksus lezyonlarında tens rahatlıkla kullanılabilmektedir
TENS’in Kontrendikasyonları
Pacemaker kullanımı
Kardiyak Hastalık: Kardiyak sorunu olan hastalarda göğüs ön duvarı üzerine uygulanmamalıdır.
Boyun ön kısmı: Hipotansif vazovagal reflekse neden olabileceğinden karotis sinus üzerinden veya yakınına uygulanmamalıdır.
Embriyo üzerine etkileri bilinmediğinden gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmamalıdır.
Hasarlı doku bölgelerinde kullanılmamalıdır.
Gözler üzerine uygulanmamalıdır.
Epilepsi, geçici iskemik atak ve serebrovasküler olay geçiren hastaların baş ve boyun bölgesine tedaviden kaçınılmalıdır.
Mukozalar üzerine uygulanmamalıdır
Kanserin sebepleri nelerdir?
CEVAP:
Son yıllarda kanser vaklarının artmasının ardında sigara, alkol, doyasıya yiyip içmek, güneşlenme gibi sebepler yatıyor.
SİGARA: tüm kanser türlerinin yüzde 35’inin ana sebebi. Ancak akciğer kanserlerinde yüzde 85,baş- boyun, gırtlak ve ağız içi kanserlerinde yüzde 60, mesane kanserlerinde yüzde 40 ve mide kanserlerinde yüzde 20 kadar rol oynuyor.
ŞİŞMANLIK: tüm kanser türlerinin yüzde 30’u beslenme ve aşırı şişmanlıkla bağlantılı. Geniş çaplı bir araştırmaya göre kadınlarda 13, erkeklerde 19 kilo fazlalığı yemek borusu, tiroid, böbrek, rahim ağzı, safra kesesi, meme, prostat, pankreas, kolon kanseri ve lösemi riskini artırıyor. Şişmanlık özellikle kadınlarda kadınlık hormonu artırarak meme kanseri riskini artırıyor.
HAREKETSİZLİK: meme ve kalın bağırsak kanseri oluşumunda hareketsizlik etkili. Araştırmalara göre, fiziksel aktivite yapanların, fiziksel aktivite yapmayanlara oranla kolon ve meme kanserine yakalanma riski daha düşük.
GÜNEŞLENME: son 30 yılda cilt kanserlerinin artmasının nedeni tehlikeli güneş ışınları. Uzun sure korunmasız güneşlenmek cilt kanserlerine zemin hazırlıyor.
ALKOL: Alkolün miktarı ve uzun süreli düzenli içimi kanser riskini arttırır. Özellikle sigara ile alınıyorsa küçük bir ölçü bile bazen riski arttırmak için yeterli.
İlginizi Çekebilecek Diğer Yazılar
Kadinlarda İdrar Kacirma ve Tutamama
Kadınlarda İdrar kaçırma ve Tutamama tanı yöntemleri
Ayrıntılı ve dikkatli bir tanılama uygun tedavinin seçilmesinde ve uygulanmasında son derecede önemlidir. İdrar kaçırma subjektif bir yakınmadır, sorunun çözümü için idrar kaçırmaya katkıda bulunan ve neden olan fiziksel, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler objektif olarak değerlendirilmelidir. Tanılamada basit yöntemlerden karmaşık yöntemlere doğru bir sıra izlenmelidir (Pires 1996, Sander 1999, Beji 2002, Aşkar 2005). Bu yöntemler:
Hasta öyküsü (Öyküde hastanın üriner yakınmaları, ürolojik, medikal, cerrahi, jnekolojik, obstetrik öyküsü ve kilo durumu, bağırsak düzeni ve kullandığı ilaçlar sorgulanır. Sorgulamada mesane günlüğünden yararlanılabilir).
Fiziksel muayene (nörolojik, abdominal)
Genitoüriner sistem muayenesi
Tanıya yardımcı özel ürojinekolojik testler (idrar analizi, kültürü ve sitolojik inceleme, stres testi, Boney–Marchetti testi, ped testi, Q tip testi, pesser testi)
Kadınlarda idrar kaçırma
Ürodinamik laboratuvar testleri (Dolum fazını inceleyen ürodinamik inceleme komponentleri; sistometri, ıkınma-kaçak noktası basınç ölçümü, üretral basınç profilidir. Boşaltım fazı disfonksiyonunu araştıran ürodinamik inceleme komponentleri; rezidüel idrar volümü, idrar akım hızı).
Alt üriner sistem görüntüleme yöntemleri (röntgen, ultrason, maynetik rezonans görüntüleme, elektromiyografi).
Pelvik taban kaslarının değerlendirmesi şeklinde sıralanabilir (Pires 1996, Lucas and Genadry 1999, Beji 2002, Shull et al 2002, Merkelji 2002, Wilson et al 2002, De and Wilson 2004, Aşkar 2005, Blaivas and Groutz 2005, Çetinel 2005, Laycock, Whelan and Dumoulin 2008).
Estetik Ameliyat
Ülkemizde estetik ameliyat denilince aklımıza ilk olarak burun estetiği gelmektedir. İstatistiklere göre de en çok yaptırılan ameliyat burun ameliyatlarıdır. Bunun en önemli sebebi ülkemizde kemerli burun yapısının çok olması, ayrıca burun ameliyatalarının hem erkekler hem de kadınlar tarafından oldukça fazla tercih edilmesidir. Bir diğer sebepte estetik amacı olmayan yönüyle burun yapısındaki bazı olumsuzlukları ( nefes alamama , horlama vs..) gidermek için yapılan ameliyatlarda hasta aynı zamanda burun şeklinin düzeltilmesini de isteyebilmektedir.
İkinci olarak en çok yaptırılan estetik ameliyat göğüs büyültme ameliyatlarıdır, bu ameliyat yapısı gereği sadece bayanlar tarafından tercih edilmesine rağmen sayısı oldukça fazladır. Bunun en önemli nedeni, direkt olarak dış görünüşte belirgin farklılıklar yaratması, bayanların küçük göğüslü olmasının psikolojik etkileri, erkeklerin büyük göğüs takıntısı gibi sebeplere olabilmektedir.
Üçüncü sırayı ise yine hem erkekler hem de kadınlar tarafından tercih edilen yüz gerdirme ve yağ aldırma ameliyatları almaktadır. Bu ameliyatlar yaşlanma ile direkt alakalı olduklarından oldukça çok yaptırılmaktadırlar.
Botoks, peeling gibi yöntemler estetik bir ameliyat olmadıklarından bu yazıya dahil edilmemiştir.
İlginizi Çekebilecek Diğer Yazılar
İdrar Kacirma Tedavisi
İdrar Kaçırma Tedavisi ve Yöntemleri
İdrar kaçırma problemi olan hastanın bakım ve tedavisinde amaç kontinansı sağlamaktır. Tedavi farmakolojik, nonfarmakoljik (davranışsal [konservatif]) ve cerrahi olmak üzere üç grupta toplanmaktadır (Diokno and Yuhico 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003, Wilson et al 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).
Farmakolojik tedavi genellikle stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada kullanılmaktadır (Burgio 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hasim and Abramas 2004, Latthe and Toozs-Hobson 2008). Stres tipi idrar kaçırmada östrojen, alfa adrenerjik ajanlar, serotonin ve norepinefrin agonistleri, sıkışma tipi idrar kaçırmada ise antikolinerjik ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar, magnezyum hidroksit ve botulium toxin A kullanılmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Thakar 2000, Yıldız ve Onan 2000, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Latthe and Toozs-Hobson 2008).
İdrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde amaç mesane dolum basıncını azaltmak ya da üretral kapanmayı artırmaktır. Bu amaç doğrultusunda stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada uygulanan cerrahi girişimler aşağıda belirtilmiştir (Aygen 2005, Lucas and Bjornssen 2008):
Cerrahi tedavide nekahet döneminin uzun olması, postoperatif komplikasyonların görülmesi, girişimin stres ya da sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olması, maliyetinin yüksek olması ve zamanla etkinliğinin azalması davranışsal tedaviye eğilimi arttırmaktadır. Bu nedenlerle idrar kaçırma tedavisinde ilk tercih potansiyel riski düşük ve en az invazif olan nonfarmakolojik tedavidir (davranışsal tedavi) (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Payne 1998, Payne 2000, Eskiyurt ve Karan 2000, Burgio 2002, Wilson et al 2002, Holroyd-Leduc and Straus 2004a, Lumb 2004, Payne 2005). Ayrıca idrar kaçıran kadınlarda yapılan bir çalışmada (Diokno et al 1995), kadınların %61’inin davranışsal, %25’inin ilaç ve %14’ünün cerrahi tedaviyi tercih ettiği belirlenmiştir.
Davranışsal tedavi
Davranışsal tedavi bilişsel öğrenme ilkelerine dayanan, primer bakım düzeyinde, basit, yan etkileri az, maliyeti düşük ve ileri dönemde diğer tedavilere geçişi engellemeyen yöntemlerdir (Burgio and Goode 1997, Subak, Quesenberry, Posner, Cattolica and Soghikian 2002, Wilson et al 2002). Davranışsal tedavi, üriner yakınmaları kontrol altına alan ve üriner yakınmalara katkıda bulunan faktörler hakkında hastayı bilinçlendiren temel eğitim programıdır (De and Wilson 2004). Program bireyin mesane boşaltımı ve idrar depolama sorununu çözmeye yönelik davranışları tekrar kazanabileceği ve idrar kaçırmayı yönetebileceği varsayımına dayanır (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Wilson et al 2002, Beji 2002, Wein 2003, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).
Davranışsal girişimlerin stres, sıkışma ve mikst tip idrar kaçırmanın tedavisinde etkili olduğu, kontinansı sağladığı, bireyin yaşam kalitesini arttırdığı ve farmakolojik ve cerrahi tedaviye göre yan etkilerinin daha az görüldüğü bildirilmektedir (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003,Wilson et al 2002, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Lekan-Rutledge 2004).
Davranışsal tedavi yaşam biçimi değişikliği, mesane eğitimi ve pelvik taban kas egzersizini içermektedir (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Burgio 2002, Beji 2002, Wilson et al 2002, Wein 2003, Hoyrold-Leduc and Straus 2004, Lekan-Rutledge 2004, Perrin et al 2005, Milne and Moore 2006).
İdrar Tutamama Tedavisi
İdrar Tutamama Tedavisi ve Yaşam biçimi değişikliği
Yaşam biçimi değişikliği ile ilgili yayınlanmış çalışmalar az olmakla birlikte idrar kaçırmanın çözümünde yararlı olduğu bildirilmekte ve bu nedenle sıklıkla önerilmektedir (Thakar 2000, Merkelji 2002, Lekan-Rutledge 2004).
Yaşam biçimi değişikliği; mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınmayı, sıvı alımını düzenlemeyi, iyi bir tuvalet alışkanlığı kazanmayı ve sürdürmeyi, uygun kilonun sağlanmasını ve sürdürülmesini sigaranın bırakılmasını, kronik öksürügün ve konstipasyonun yönetimini içerir. Yaşam biçimi faktörleri aşağıda özetlenmiştir:
Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınılması: Bu yiyecek ve içecekler sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olabilmektedir. Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içecekler arasında süt ve süt ürünleri, portakal suyu, domates suyu, alkol, çay, kafein, buğdaylı, mısırlı, asitli içecekler, aşırı baharatlı yiyecekler, şeker, bal, suni tatlandırıcılar sayılabilir.
Kadınlarda idrar kaçırma tedavisi
Sıvı alımının düzenlenmesi: Gün boyunca yeterli sıvı alınmalıdır. Yeterli miktarda sıvı alınmaması dehidratasyona, idrarın konsantre olmasına, enfeksiyona, konstipasyona neden olup, sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır. Bu nedenle her gün öğünler arasında sıvı alımı dereceli olarak arttırılmalı ve konsantre idrar oluşumu engellenmelidir. Düzenli olarak alınan sıvı miktarı arttırıldığında artan sıvıya mesane uyum sağlayabilmektedir.
İyi bir tuvalet alışkanlığının kazanılması ve sürdürülmesi: İyi bir tuvalet alışkanlığı geliştirilmelidir. İdrarın uzun süre mesanede tutulması, mesanenin tonusunu ve elastikiyetini bozmakta, yetersiz boşalmasına ve üriner enfeksiyona yol açabilmektedir. Bununla birlikte çok sık idrar yapmak mesane kapasitesini azaltmakta ve sık tuvalete gitme alışkanlığına neden olabilmektedir. Bu nedenle mesane volümünü fazla artırmadan üç, altı saat aralıklarla düzenli olarak tuvalete gidilmelidir
Uygun kilonun sağlanması ve sürdürülmesi: Aşırı kilo problemi varsa mutlaka düzeltilmelidir. İdrar kaçırmada bir risk faktörü olan aşırı kilo, intraabdominal ve intravezikal basıncı artırmakta, üretra ve mesaneyi destekleyen pelvik taban kasları zorlamakta ve bunun sonucunda idrar kaçırmaya yol açabilmektedir. Bununla birlikte morbid ve orta dereceli obez kadınlarda kilo vermenin idrar kaçırmanın ciddiyetini ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir.
Sigaranın bırakılması: Sigara içmeye bağlı oluşan kronik öksürük idrar yapma ve akışını kontrol eden mesane sfinkterine zarar vermekte, ayrıca nikotin mesane kasında kontraksiyona yol açmakta ve idrar kaçırmayı kolaylaştırmaktadır. Sigarayı bırakma ile idrar kaçırma önlenebilmekte veya idrar kaçırma ile ilgili problemler daha kolay çözümlenebilmektedir.
Kronik öksürük yönetimi: Kronik öksürük mutlaka tedavi edilmelidir. Tekrarlayan öksürük nöbetleri internal ve eksternal sfinkterlere zarar vermekte ve stres tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır.
Konstipasyon yönetimi: Konstipasyon önlenmeli ya da mevcutsa tedavi edilmelidir. Kronik konstipasyon mesanenin boşalmasını güçleştirmekte, sıkışma tipi idrar kaçırma ve üriner enfeksiyon riskini arttırmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Sander 1999, Eskiyurt ve Karan 2000, Sampselle 2000, Conner and Lind 2001, Muscatello et al 2001, Merkelji 2002, Wilson et al 2002, Shultz 2003, Yalçın ve Erkan 2003, Hasim and Abrams 2004, Milne 2004, Eskiyurt ve Karan 2005, Kincade et al 2005, Lekan-Rutledge 2004, Sampselle et al 2004, Aygen 2005).
İdrar Kacirma ve Mesane Egitimi
İdrar Kaçırma ve Mesane eğitimi
Mesane eğitimi (bladder retraining – bladder drill – bladder dicipline) yetişkinlerde üriner kontrolü yeniden oluşturan, eğitim ve davranış sürecini tanımlamada kullanılan bir terimdir. İdrar kaçırmanın primer ve sekonder tedavisinde yararlılığı gösterilmiş, yan etkisi olmayan düşük riskli bir yaklaşımdır (Glenn 2003). Mesane eğitiminde amaç, sık idrara çıkma gibi hatalı alışkanlıkları düzeltmek, idrara çıkma aralıklarını uzatmak, mesane kapasitesini geliştirmek, hastanın sıkışıklık hissini kontrol etmesini sağlamak ve kendine güvenini arttırmaktır. Mesane eğitimi bağımsız bir şekilde tuvalete gitme yeteneği olan, idrara çıkma düzenine bağlı kalabilen, motive edilebilen bilişsel bütünlük gerektirir (Pires 1996, Burgio 2002, Wilson et al 2002, Glenn 2003, Lekan-Rutledge 2004, Holroyd-Leduc and Straus 2004a).
Mesane eğitiminin stres, sıkışma ve mikst tipi idrar kaçırmada etkili olduğu, programa başladıktan sonra iki hafta içinde tedavi sonuçlarının alınabileceği, pelvik taban kas egzersizine ve ilaç tedavisine benzer sonuçlar verdiği, hastaların ifadelerine göre ise %73–90 oranında idrar kaçırmada düzelme sağladığı bildirilmektedir (Wilson et al 2002).
Mesane eğitimi
Alt üriner sistemin anatomisini, fizyolojisini, kontinans ve idrar kaçırma mekanizmasını açıklayan yazılı, görsel ve sözel eğitimi,
Programlı idrara çıkma düzeni ile idrara çıkma aralıklarını dereceli olarak arttırmayı,
Gevşeme ve dikkati başka yöne verme teknikleri ile sıkışıklık hissini yönetmeyi (sıkışıklık kontrol stratejilerini kullanma),
Bireyin kendi idrara çıkma davranışlarını izlemesini,
Hastanın pozitif desteklenmesini kapsar (Burgio 2002, Wilson et al 2002).
Programa başlamadan önce birkaç günlük mesane kayıtları tutulur. Bu kayıtlar temel alınarak geceler dışında iki üç saat aralıklarla hastanın idrara çıkma aralıklarını yeniden düzenleyen bir program hazırlanır. İdrara çıkma aralığı her hafta 15-60 dakika olarak ya da bireyin tolera etme durumuna göre arttırılır. Amaç üç altı saatlik aralıklarla idrara çıkma alışkanlığını kazanmaktır. Mesane eğitiminde genellikle sıvı alımını arttırma, azaltma, alım zamanını değiştirme gibi düzenlemeler tavsiye edilmemektedir (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Eskiyurt ve Karan 2000, Lekan- Rutledge 2004, Aygen 2005). http://zehirlenme.blogspot.com
Sıkışıklık hissinin yönetimi, sıkışıklığı bastırarak ani idrara çıkma isteğini durdurmak ve idrar kaçırmayı önlemektir. Derin nefes alma egzersizi, matematik problemi çözme, yapılan işe odaklanma, kendi kendine olumlu şeyler söyleme gibi dikkati başka yöne verme tekniklerini, perineal basınç uygulama ve pelvik taban kas kontraksiyonu yapmayı içerir. Sıkışıklık hissedildiğinde tuvalete gitmeden önce sıkışıklık hissinin geçmesi beklenmeli ve sıkışıklığın azaltılmasına bilinçli olarak odaklanılmalıdır. Sıkışıklık hissinin yönetiminde; sıkışıklık hissedilir edilmez bütün aktiviteler durdurulur ve oturulur; oturuluyorsa oturmaya devam edilir. Normal bir şekilde nefes alırken pelvik taban kasları hızlıca, sıkışıklık hissi geçinceye kadar kasılır. Kontraksiyon yaparken 100 den başlayarak üçer üçer ya da beşer beşer geriye doğru saymak zihni meşgul eder ve anksiyetenin geçmesini sağlayabilir. Sıkışıklık hissi geçtikten sonra idrar kaçırmadan güvenli bir şekilde tuvalete gidilir. Bu yöntem sık tuvalete gitme sorunu yaşayan ya da idrar depolama sürecinde sıkışıklık hissedenler için uygundur (Pires 1996, Lekan-Rutledge 2004).
Glenn (2003) bilinçli, idrara çıkma ihtiyacını hissedebilen, idrar kaçırma sorununu çözmek isteyen, transfer sorunu yaşamayan, günlük 2000–2500 ml sıvı alabilen, yaş ortalaması 83 olan 14 (9 kadın ve 5 erkekten) hastaya mesane eğitimi programı uyguladığı çalışmasında sekiz hastada %100, bir hastada %90, bir hastada %85, üç hastada %50 ve bir hastada %30 oranında idrar kaçırma ataklarında azalma olduğu görülmüştür.
Laparaskopi Nedir
Laparaskopinin Tarihçesi, Laporoskopi Nedir
Bozzini’nin 1805’de ilk endoskopu geliştirmesi, ileride laparoskopi’ye geçişin ilk adımı sayılabilir. Nitze 1877 yılında endoskopik görüntüyü önemli derecede büyüten optikleri kullanıma sokarak endoskopik cerrahinin gelişimine büyük katkı sağlamıştır(7). Laparoskopik yaklaşım sayılabilecek ilk girişim, Kelling’in 1900’lü yılların hemen başında ilk kez sistoskop ile köpeğin intraabdominal bölgesini gözlemlemeye çalışmasıdır. Kelling (1901), bir iğne yardımı ile abdomeni oda havası ile şişirmiştir. Bu havanın dış ortamdaki mikroorganizmaları karın içine taşımasını engellemek açısından gözenekli pamuk ve benzeri maddelerle süzülerek bir iğne aracılığıyla verildiği ifade edilmiştir(9). Ancak 1924’te İsviçreli Zollikofer (1925), bugün halen maliyet ve etki açısından laparoskopide en güvenilir gaz olan CO2, ilk kez kullanmış ve günümüzde teknolojik ilerlemeye rağmen laparoskopide kullanımı değişmeyen temel bir yaklaşım olmuştur. İnsüflasyon iğnesinde yay sistemini ilk kez Goetze (1918) adında bir bilim adamı kullanmıştır. Laporaskopik ameliyatlarda kullanılan insüflasyon iğnesi, ilk kez başka bir amaçla, plevral boşlukta pnömotoraks oluşturmak için bir iç hastalıkları uzmanı olan Veress tarafından kullanılmış, daha sonra bu iğne intraperitoneal insüflasyon sağlamak için standart hale gelmiştir. Kelling’in bu girişiminden esinlenen, Jacobaeus isimli (1910 ) bir iç hastalıkları uzmanı sübaplı bir trokar kullanarak, hava insuflasyonunu ve abdominal boşluğa endoskopi uygulamayı, başka bir trokar kullanmadan eş zamanlı olarak yapabilmiştir. Daha sonra bu klinik tanı tekniğini “koelioskopie” olarak tanımlamıştır (8). Bu teknik minimal invazif, tanısal amaçla kullanılan bir çesit laparoskopi yöntemidir.
1900’lü yılların başında, Avrupa’da yapılan bu çalışmalarla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) John Hopkins Üniversitesinde görevli Bernheim (1911) adındaki bilim adamı daha sonra organoskopi adını verdiği bir uygulama ile peritoneal boşluğu proktoskop ile görerek intraabdominal patolojileri değerlendirmeye çalışmıştır. Tüm bu çalışmalara rağmen, karın içindeki ısının görüntü üzerindeki olumsuz etkisi, buğulanmaya yol açması, bu tür uygulamaların yaygınlaşmasına önemli bir engel teşkil etmiştir. 1950’li yıllarda, Fransız-İngiliz araştırmacıların bu ciddi ısı farkından daha az etkilenen, yüksek kuvvette fiber optik soğuk ışık kaynağı geliştirmesi, laparoskopiye pratik anlamda geçiş için ciddi bir atılım olmuştur. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak diğer optik malzemelerde olduğu gibi endoskopta, endoskopun çözünürlüğünde ve kontrastında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (7). Bu gelişmelerden en önemlisi, 1960’ların başında endoskopta kullanılmak üzere, Hopkins’in (1976) geniş çubuk şeklinde ve ışığı taşıyan kuartz mercekleri (Rod lens teleskop) geliştirmesidir. Bu çalışmalar tıp alanı dışında da devam etmiş, ışık kaynağında, optik aygıtlarda, insüflasyon tekniklerinde ve yeni trokar yapımında ciddi gelişmeler sağlanmıştır. Bu atılımlar, tanı amaçlı, boşlukları açık cerrahi olmadan görme çabalarının devamında, eş zamanlı patolojilerin tedavi edilebileceği fikrini ortaya çıkarmıştır. 1970’li yıllarda, tanısal amaçlarla yapılan bu girişimlerde barsak perforasyonu gibi mortal komplikasyonların gelişmesi üzerine, Hasson ilk trokarı yerleştirmeden önce, periton boşluğuna açık cerrahideki gibi girip insüflasyonun daha sonra sağlanmasını tanımlamış, böylelikle de olası komplikasyonların azalacağını vurgulamıştır. Bu teknik daha sonra “Hasson tekniği” adı verilerek uygulanmıştır (10).
Laparoskopi alanında yaşanan tüm bu gelişim süreci, özellikle dahili bilimler uzmanları tarafından tanısal amaçla kullanılması nedeniyle tedaviye yeterince yönelememiştir. Cerrahi alanında laparoskopinin kullanılması ve bu yönteme olan ilginin artması, tedavi amaçlı kullanım yöntemlerinin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. İşte bu ilginin artması, anatomik olarak erişimi kolay ve intraperitoneal izlemde tanısı rahatça konabilen apandisitin tedavisinin laparoskopik olarak yapılmasını sağlamış; böylelikle diğer organ cerrahileri için tecrübelerin, tekniklerin doğmasına yol açmıştır. Laparoskopik appendektomiyi ilk uygulayan ve modern anlamda laparoskopisinin öncüsü sayılan Alman jinekolog Semm, ilk kez laparoskopinin tedavi amaçlı kullanılabileceğini göstermiştir
Bu gelişmeden sonra genel cerrahi uzmanları, appendektomi başta olmak üzere laparoskopiyi artık kendi operasyonlarında kullanmaya başlamıştır. 1985’te Filipi, ilk kez hayvan çalışmalarında laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Bu gelişmelerden esinlenerek Fransız bilim adamı Mouret 1987’de, ilk kez insanda laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Laparoskopi ,gerek apendektomi, gerekse kolesistektomi olgularında ABD’de yaygınlaşmış, özellikle 1989’da Reddick ve Olsen’in çabalarıyla açık cerrahinin yerini almıştır
Ürolojik vakalarda, laparoskopinin kullanılması Cortesi ve arkadaşlarının inmemiş testis olgularında intraabdominal yerleşimli testis muayenesi ve Smith’in perkütan taş ekstraksiyonuna yardımcı olarak kullanması dışında, 1980’li yılların sonuna kadar dar çerçevede bir gelişim göstermiştir (Cortesi ve ark. 1976). 1989’dan itibaren Üroloji alanında laparoskopik cerrahi çalışmaları ciddi bir ivme kazanmıştır. Bu gelişmeler içinde, özellikle Shuessler ve ark.’nın 1989’da ilk olarak prostat kanserli hastada pelvik obturator lenf nodu disseksiyonu yapmaları ve bu olguların sayısını arttırarak 1991 yılında evreleme için kullandıklarını ifade etmeleri önemlidir. Bu klinik ürolojik laparoskopi alanında sunulan ilk hasta serisidir. 1989 yılında, Clayman ve ark. ilk kez insanda laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirdiler. Donovan arkadaşları (1992) da ilk laparoskopik varikoselektomiyi rapor etmişlerdir. Lenfadenektomi, varikoselektomi, nefroüreterektomi, parsiyel nefrektomi, nefrektomi, adrenalektomi, renal kistektomi, sistektomi, mesane divertikülektomisi, testis tümörlü hastada retroperitoneal lenfadenektomi ve orşiektomi 1992-1995 yılları arasında laparoskopik olarak yapılmış ve bu ameliyatlar rapor edilmiştir. 1995’de Kavoussi ve arkadaşlarının ilk kez insanda donör nefrektomiyi gerçekleştirmesi ve bunun birçok merkezde standart yaklaşım haline gelmesi, özellikle tümör nefrektomilerinde ve basit nefrektomilerde, operasyon biçimi olarak laparoskopinin ilk seçenek olmasına olanak sağlamıştır
Anatomik olarak daha basit ve riski daha az ameliyatlarda laparoskopi aletlerine uyum sağlanması, teknik imkanların ve becerinin artmasına ciddi katkı sağlamıştır. En zor laparoskopik girişimlerin, daha fazla beceri istemesi nedeniyle rekonstrüktif ameliyatlar olduğunu söylemek yanlış olmaz. Klinik beceri arttıkça, yapılan vaka sayılarında ciddi artış oldukça, ürolojik ameliyatlarda, özellikle rekonsrüktif cerrahilerde laparoskopi yerleşmeye başlayacaktır. Veziko-üreteral reflü (VUR)’da üreterin reimplantasyonu, üreteroüreterostomi, dismembered pyeloplasti, mesane boynu süspansiyonu, orşiopeksi , transperitoneal ve ekstraperitoneal mesane oto-ogmentasyonu (Seromiyotomi) ve nefropeksi gibi açık cerrahilerde bile yapılması ciddi deneyim ve uzmanlık gerektiren ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaya başlanmıştır. İlk vaka takdimleri 1992-1995 yılları arasında gerçekleşse de klinik kullanımlarının yerleşmesi, laparoskopik deneyimin artmasına paralellik göstermiştir. 2000’li yıllara gelindiğinde Abbou ve ark., Guillonneau ve Vallancien ilk laparoskopik radikal prostatektomi’yi , aynı zamanlarda Gill ve arkadaşları invaziv mesane kanserli hastalarda ilk laparoskopik radikal sistoprostatektomi, bilateral pelvik lenfadenektomi ve ileal loop diversiyon yaptı Ürolojik onkolojik ameliyatlarda da laparoskopinin yaygınlaşması, laparoskopi’ye olan ilginin artmasına sebep olmuştur. Özellikle ameliyat sonrası, mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu kanser ameliyatlarında hastanede kalış süresi, kanama miktarı, enfeksiyon riski gibi parametrelerdeki azalma ürologları bu alana yönlendirmiştir. Ondan sonra, tüm dünyada ürolojik laparoskopi ile ilgili kurslarda ve eğitimde yaygınlaşma olmuş, ve bugün ürolojik cerrahi eğitimde standart bir gereksinim olmuştur. Laparoskopinin yaygınlaşması ve yapılan çalışmaların artması ile özellikle açık cerrahiye bağlı komplikasyonlarda laparoskopinin üstünlüğü, açık yaralardaki ağrı ve enfeksiyon riskinin daha fazla olması, genç ve kadın hastalarda kozmetik kaygısı, laparoskopinin ciddi avantajları olarak sayılabilir (15). Cerrahi yöntemler daha az invazif ve hasta ile hekimin daha az temasını sağlayarak, teknolojik aletlerin daha fazla kullanılması yönünde gelişmektedir. Laparoskopik cerrahiler bile, robotik cerrahilere doğru ilerleme göstermektedir. Önümüzdeki yıllarda, el becerisi ile yapılan cerrahi metodlar yerini aletler baz alınarak yapılacak metodlara bırakacaktır.
