Diz Embriyolojisi
İnsan embriyosunda alt ekstremite tomurcukları embriyolojik dönemin 4. haftasında 3. ve 5. lomber omurlar seviyesinde gelişir. Bu tomurcuklar içte mezenkim hücreleri ve dışta ektodermal kılıftan oluşur. Dıştaki ektoderm deri ve ilişkili yapıları, içteki mesoderm ise kemik, kas ve bağ dokusunu oluşturacaktır. 6. haftanın sonunda ekstremite taslağı içinde kemiklerin hyalin kıkırdak modelleri oluşmaya başlar. 8.haftada diz eklemi, eklem boşluğu dışında erişkindeki biçim ve yapısına benzer görünüm kazanır. 8.-10. haftalarda ekstremite tomurcuğu içinde tüm yapılar taslak olarak oluşumunu tamamlar. 12. haftada primer osssifikasyon merkezleri oluşmaya başlar. Eklem gelişim sürecinde 10.-12. haftalarda sinovyal villus kalıntıları, 3.-4. ayda bursalar ve 4.-5. aylarda ise ekleme ait yağ yastıkçıkları farklılaşır. Sekonder ossifikasyon merkezleri ilk olarak 34. ve 38. haftalar arasında tibia proksimali ve femur distalinde görülmeye başlar.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 17th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Diz Eklemi Anatomisi
Diz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde femur ve tibia arasında iki “kondiler tip” ve patella ile femur arasında “sellar tip” olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak diz eklemi menteşe tipi bir eklemdir. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılır. Diz fleksiyon da iken abdüksiyon ve addüksiyon, iç ve dış rotasyon hareketleri yapılır Kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar diz ekleminde statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur.
Diz anatomisi 3 ana başlıkta toplanabilir:
a- Kemik yapılar
b- Kemik dışı ve eklem içi yapılar
c- Kemik dışı ve eklem dışı yapılar
Kemik Yapılar
Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianın üst ucuna aittir. Her iki femur kondilinin önünde ve arasındaki troklear oluğa patella oturarak eklemin yapısına katılır. Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise küreseldir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonda stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki küresel yapı sayesinde hareket açıklığı artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketi de yapabilmektedir
Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. Medial kondilin eğriliği daha simetriktir. Lateral kondil ön-arka ve transvers planda medialden daha geniştir. Frontal planda medial kondil lateral kondile göre daha distale uzanır ve bu dizilim dizin anatomik valgusunu açıklar. Lateral kondilin uzun aksı mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerleşmiştir. Medial kondil aksı ise sagittal plan ile 22º’lik açı yapmaktadır.
İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa “troklea” denir. Her iki yanında bulunan lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere medial ve lateral dudaklara sahiptir. Kondillerin arasında arkada interkondiler çentik vardır. Ön ve arka çarpraz bağlar buraya yapışır.
Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensiya interkondilaristen oluşur. Yükün daha fazla taşındığı medial tibia platosu daha büyük ve düze yakındır. Lateral tibia platosu ise hafif konkavdır. Tibia platoları posteriora doğru yaklaşık 7-10º’lik bir eğim vardır. Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırası ile medial menisküs ön boynuzu, ön çarpraz bağ ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossada ise sırası ile medial menisküs arka boynuzu, lateral meniküs arka boynuzu ve arka çarpraz bağın yapışma yeri bulunur.12,13
Patella, proksimal kutbu distal kutbundan daha geniş olan üçgen şeklinde sesamoid bir kemiktir. Kuadriseps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güçlendirir. Patellanın eklem yüzeyi medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Patellanın tanımlanmış beş temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas etmezler. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyon derecesi ile değişir ve maksimum temas diz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanın 1/3’ünden fazla değildir.
Kemik Dışı Yapılar Menisküsler
Femur kondilleri ile tibia eklem yüzeyinin arasına oturmuş, eklem yüzeyi alanını artırmaya yarayan yarımay şeklinde fibrokartilaj yapılardır. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3’lük periferik kısmını kaplarlar. Menisküslerin kesitleri üçgen şeklinde olup periferik kısmı kalındır, platonun merkezine doğru gidildikçe incelir. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav ve tibial yüzeyleri ise düzdür. Menisküsler, basınca direnç gösterecek biçimde yoğun sıkı örgü şeklinde kollajen lifleri bulunan elastiki bir yapıdadır. Her iki menisküsü anteriorda birbirine bağlayan “Ligamentum Transversum Genu” bulunur.
Lateral menisküs medial menisküse göre dairesel yapıdadır ve daha hareketlidir. Arka boynuzu ise interkondiler çıkıntının arkasına ve iç menisküs arka yapışma yeri önüne yapışır. Lateral menisküsün arka boynuzun arkasındaki oluktan popliteus tendonu geçer.
Medial menisküs C şeklinde olup kenarları dış menisküse oranla daha kalındır. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile ilişkidedir.
Menisküslerin %30’luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım eklem sıvısından difüzyonla beslenir. 1/3’lük periferik kısım haricinde avaskülerdir.
Menisküslerin görevleri arasında, dizin stabilitesini sağlamak, temas alanını genişletmek, eklem kayganlığının sağlanması şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi sayılabilir.
Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken yük taşıma alanını artırarak birim alana düşen yüklenmeyi azaltmaktadırlar.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 17th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Çapraz Bağ Nedir
Ön ve arka çapraz bağ dizin ön-arka stabilizasyonda rol alır. Çapraz bağlar tibia eminentia interkondilarise yapışma yerine göre adlandırılır.Ön çarpraz bağ lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan başlayıp tibia eminensinin anterior ve lateraline yapışır. Ortalama uzunluğu 38 mm. ve ortalama genişliği 11 mm.dir.Görevi tibianın öne kaymasını engellemektir. Anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki banttan oluşur. Ön çarpraz bağ varus-valgus kuvvetlerine engel olurken aynı zamanda internal rotasyon streslerine de karşı koyar.
Daha kuvvetli olan arka çarpraz bağ dizin ön-arka planda primer stabilizatörüdür. Medial femoral kondilin lateral yüzeyinden başlayıp tibianın posteriorunda eklem üst yüzeyin arkasına yapışır. Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan oluşur. Anterolateral band fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100º üzerindeki fleksiyonda gerilir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya kaymasını engellemektir.
Şubat 17th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Kollateral Bağlar ve Muskulotendinöz yapılar
Kuadriseps kası bacağın tek ve kuvvetli ekstansör kasıdır. Kuadriseps kasının rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört başı vardır. Bu dört baş proksimalde spina iliaka anterior inferiora ve asetabulumun üst dudağına yapışırlar. Kuadriseps kasının dört başının son uç kirişlerine ait lifler toplanarak ligamentum patellayı oluştururlar. Bu ligament patellayı icine aldıktan sonra, kalın, sağlam ve şerit şeklinde bir kiriş olarak tuberositas tibiaya yapışır. Kuadriseps femoris ile pateller ligament arasında ortalama 12 derecelik valgus açısı vardır.
Ligamentum patellanın her iki yanında, medial ve lateral retinakulum uzanarak anteromedial ve anterolateraldeki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum ise vastus lateralisin distal aponevrozundan oluşmaktadır. Diz ekleminin fibroz kapsülü medial ve lateralde kalınlaşarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır
Dizin medialindeki destek yapıları üç tabaka şeklinde incelenmektedir:
1. tabaka sartorius kasının derin fasya tabakasıdır. Medial retinakulumdan posteriorda gastroknemius kasına dek uzunan bu tabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadır.
2. tabaka medial kollateral bağın yüzeyel tabakasıdır. Yüzeyel tabakanın öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anseriusa uzanır ve valgus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik lifler femur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna doğru uzanır ve kapsülün yapısına katılarak medial menisküse yapışır. Dizin fleksiyonu esnasında yüzeyel bağın ön kenarı, ekstansiyon esnasında ise arka kenarı gerilir.
3. tabaka medial kollateral bağın derin lifleri ve eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sıkıca yapışmıştır. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs, semimembronusus tendonu ve kılıfı “semimembranöz kompleksi “ oluştururak posteromedial köşenin stabilizasyonunu sağlarlar.
Lateralde;
1. Tabaka: Lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur. Dış tarafta uzunlamasına seyreden lifler ‘‘Gerdy çıkıntısı”na yapışır.
2. Tabaka: Lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ ve arkuat bağ bulunur. Lateral kollateral ligament gastroknemius adelesinin anteriorunda, lateral epikondilden başlayarak distalde fibula başına yapışır. Varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bağ fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile doğru uzanır. Fabellofibuler ligament gastroknemius kasının lateral başından fibula styloidine uzanan lateral ve arkuat ligament liflerinin birleşmesinden oluşur. Popliteus tendonu, dış yan bağ altından geçerek femurun dış epikondiline yapışır.
Tabaka: Eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Posteriorda lateral
kondilden semimembranozus tendonuna doğru uzanan oblik popliteal bağ tarafından kuvvetlendirilir.
Popliteal bölgede medialde semimembranozus tendonu, lateralde biceps femoris tendonu ve inferiorde gastroknemius kasının medial ve lateral başları sınırladığı alana popliteal fossa adı verilir. Popliteal fossanın tabanı derin fasya tarafından döşenmiştir. Posteromedial köşede stabilizasyondan primer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapışmadan önce semitendinozus tendonunu çarprazlar.
Semitendinozus tendonu, gracilis ve sartorius tendonları ile birleşerek pes anseriusu oluşturur ve tibia anteromedialine geniş bir yelpaze şeklinde yapışır. Pes anseriusu oluşturan kaslar valgus ve dış rotasyon kuvvetlerine karşı koyar.
Meniskofemoral Bağlar
Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondiline uzanırlar. Bu bağlar tibianın stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormal hareketi engeller. Meniskofemoral bağlar arka çarpraz bağ ile olan ilişkisine göre adlandırılır. Arka çarpraz bağın önünde seyreden anterior meniskofemoral bağ “Humphry bağı” olarak adlandırılır. Posterior meniskofemoral bağ ise arka çarpraz bağın posteriorunde seyreder ve “Wrisberg bağı” olarak adlandırılır. Meniskofemoral bağlar popliteus kasının kontraksiyonu ile oluşan tibia internal rotasyonuna karşı lateral menisküsü mediale doğru çeker.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 17th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Tibia Plato Kırıkları ve Diz Eklemi Ağrıları
Epidemiyoloji
Tibia plato kırıkları, tüm kırıkların % 1’ini oluşturur. Erişkinlerde % 8’ini oluşturur. Tibia plato kırıkları farklı derece ve şekillerde karşımıza çıkar. Bunların % 50-75’i lateral platoda, % 10-23’ü medial platoda, % 20-30’u her iki platoyu ilgilendiren (bikondiler) kırıklardır.
Tibia plato kırıklarında yaş ve cinse göre farklı dağılım görülür. Erkeklerde 4. dekatta yüksek enerjili travmalar sonucunda görülürken, kadınlarda 6 ve 7 dekatta osteopeniye bağlı olarak düşük enerjili travmalar ile oluşur. Sol dizde sağ dize oranla daha sık görülür (sol dizde % 60, sağ dizde % 40) sıklık sırasına göre oluş nedenleri, trafik kazası (% 50-60), yüksekten düşme (% 20-30), spor travması (% 5-10) ve diğer nedenler (% 1-5) sayılabilir.
Lateral plato kırıklarının sık görülmesinin nedeni, dize lateralden gelen travmaların sık oluşu, mediale gelecek darbenin karşı diz laterali tarafından karşılanmasıdır. Ayrıca diz ekleminin fizyolojik valgus posterior ve lateral tibia platosundaki kemik trabekülleri medial’e oranla daha zayıf ve az olmasıdır (32). Lateralden dize gelen bu travma valgus yüklenmesi ile lateral platoda kırık oluşmasına yol açar (33). Ya ş ve kemik kaliteside kırık tipini etkiler. Yaşlı ve osteopenik hastalarda çökme tarzı kırıklar fazla görülürken, genç ve kemik yapısı sağlam olan hastalarda ayrılma tipi kırıklar ve bağ yaralanmaları daha sık görülür. Medial plato kırığı ise genellikle yüksekten düşme sonrasında oluşan varus stresi ile meydana gelir, eğer bu sırada diz fleksiyonda ise platonun posterioru kırılır.
Yaralanma Mekanizmaları
İndirekt yaralanmalar: Kuvvetin dolaylı olarak uygulanması sonucunda eklemde bir eğilme momentinin oluşması ve buna bağlı olarak eklem yüzeyinin bir parçasının diğerine doğru itilmesidir. Genellikle bağlar merkez dışı yüklenmelere direnecek kadar güçlüdür ve bu eğilme momentini aksiyel aşırı yüklenmeye çevirirler. Buna bağlı olarak eklem yüzeyi kırılır. Yan bağın sağlam kaldığı durumlarda bağın menteşe rolü üstlenmesi nedeni ile karşı taraf tibia platosunda kırık oluşumu kolaylaşmaktadır .
Aksiyel yüklenme sonucu oluşan kırıklar: Doğrudan eklemin metafiz, diafiz parçasına veya aksiyel ileti ile kemiğin bir uç parçasından karşı tarafına doğrudan kuvvetin uygulanması şeklindedir. Doğrudan baskı veya kuvvetin aksiyel olarak uygulanması, genellikle kemiğin patlamasına ve kuvvetin yumuşak dokuya yayılmasına yol açar. Kemiğin kalitesi, uzvun konumu ve kuvvetin uygulandığı vektörün tam yönü kırık şeklini belirler. Her iki platoyu ilgilendiren kırıklarda aksiyel yüklenme ön planda etkilidir.
Direkt yaralanmalar: En sık nedeni ateşli silah yaralanmalarıdır. Ateşli silah yaralanmalarının üç belirgin tipi vardır.
a. Düşük ivmeli tabanca veya tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku zararı genelde azdır. Giriş çıkış delikleri küçüktür.
b. Yüksek ivmeli tüfek yaralanmaları: Yu m u şak doku ve kemik hasarı fazladır. Bu tip yaralanmalar savaş yaralanmaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir.
c. Yakın mesafede av tüfeği yaralanmaları: Bunlarda yumuşak doku ve kemik hasarı fazladır. Tüm nekroze dokular, devitalize kemik parçalar, plastikten yapılan mermi tapası eğer yara içerisinde ise çıkarılmalı, ulaşılabilen saçma taneleri temizlenmeli ve çıkarılmalıdır. Bütün saçma tanelerini çıkarmaya gerek yoktur. Ancak mermiler ve saçma parçacıkları eklem ya da bursa içerisinde ise çıkarılmalıdır.
Tibia Plato Kırıklı Hastanın Değerlendirmesi
Tibia plato kırıkları, genellikle yüksek enerjili travma sonrası oluştuklarından kas-iskelet sistemi iyi değerlendirilmeli ve diğer sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Bu nedenle öncelikle travmalı hastaya genel yaklaşım prensipleri uygulanmalıdır. Travmanın şekli, ne zaman, nerede ve nasıl olduğu detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır.
Tibia plato kırığından şüphelendiğimiz ekstremitenin inspeksiyonunda, şişlik, şekil bozukluğu, yumuşak dokuların durumu, cilt kesisi veya defekti olup olmadığına dikkat edilerek palpasyonla lokal hassasiyet, ağrı, eklem içinde hemartroz, krepitasyon, anormal hareket ve vasküler yapılar değerlendirilir.
Eklem içi kırıklar ekstremitede belirgin dizilim bozukluğuna, eklem yüzeyinde düzensizliğe ve eklemde yarı çıkık veya çıkığa yol açabilirler. Buda çevre cilt dokusunda ve ekstremitede dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Ekstremitede nabız yokluğu, kapiller dolum, cilt sıcaklığı ve rengi takip edilmelidir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Şüpheli durumlarda, bilinci kapalı ve ekstremite şişliği olan hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir. Damarsal bir yaralanma şüphesinde ilk olarak Doppler Ultrasonografi yapılmalı veya anjiografi çekilmelidir. Nörolojik muayene dikkatli yapılmalı not edilmelidir. Ekstremite dizilim bozukluğu düzeltildikten sonra tekrar vasküler ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Belirgin açık yaralanmalar ve kesiler kolayca tanınabilmekte birlikte küçük yaralanmalar ve kesiler aksi ispat edilinceye kadar açık kırık veya delici eklem yaralanması olarak kabul edilmelidir. Kan ile karışık sinovyal sıvı kaçakları, kan içindeki yağ zerrecikleri, ekleme enjekte edilen sıvının yara bölgesinden gelmesi, eklem içi kırık bulgularıdır.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 6th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Tibia Plato Kırıklarına Eşlik Eden Yaralanmalar
Tibia plato kırıklarına en sık olarak; menisküs yırtıkları, iç ve dış yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları, peroneal sinir lezyonu ve popliteal nörovasküler oluşumların yaralanmaları eşlik eder. Bütün bu lezyonların görülme sıklığı % 50-60 gibi yüksek bir orandadır. Menisküs lezyonu görülme oranı % 30-50’dir. Menisküs yırtıkları en sık lateral menisküsde görülür ve bunların % 20-30’ u tamir edilebilir yırtıklardır. Yırtık lokalizasyon olarak sıklıkla kırık tarafında ve menisküsün arka boynuzunda görülür. Ön çapraz bağın % 23 oranında yaralandığını bildirilmiştir. Menisküslerin, ACL ve PCL’nin değerlendirilmesinde “Magnetic Rezonance Imaging” (MRI) kullanılır. Cerrahi işlem öncesinde artroskopi yapılarak bu yaralanmaların hem tanısı hem de tedavisi mümkün olabilir.
Akut dönemde iç ve dış yan bağ yaralanmaların tanısı zor olabilir. Anestezi altında veya sedasyon ile varus ve valgus stress testleri yapılarak radyografileri çekilir, 10°’den fazla açılma veya 1 cm’den fazla açılma yan bağ yaralanmasının göstergesi olarak kabul edilir.
Radyolojik Değerlendirme
Direkt radyografi: Dizin ön-arka ve yan radyografileri genellikle plato kırığının belirlenmesinde yeterlidir. Ancak, bu radyografilerde kırık şüphesi var ise 40° iç ve dış çapraz görüntüler alınmalıdır. İç çapraz radyografi dış platonun profilini gösterir, buna karşın dış çapraz radyografi iç kondili ve plato’yu yansıtır. Ek olarak eklem çökmesinin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için tibial platonun eğiminin hesaba katılması amacıyla 10-15° eğim verilerek kaudal grafi (Tillman-Moore ya da tibial plato görünümü) çekilmelidir. Standart radyografilerde kondiler ayrılma, eklem yüzeyindeki çökme ve anatomik aks hesaplanmalı, interkondiler eminensia, fibula başı, tibiofibular eklem aralığı iyi değerlendirilmeli ve olası bağların yapışma yerindeki kopma kırıklarına dikkat edilmelidir. Şüpheli durumlarda sağlam tarafın karşılaştırmalı grafisi de çekilebilir. Traksiyon filmleri, uygulanan bir ligamentotaksis kuvvetinin etkinliğini belirlemede faydalıdır. Ligaman yaralanmalarını değerlendirmek siçin varus ve valgus stres grafileri çekilebilir. Hasta ağrıyı tolere edemeyeceği için bu grafiler anestezi altında çekilebilir.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 6th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Tibia Plato Kırığı Tedavisi
Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tedaviye karar verilirken; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diz stabilitesi, kırığın sınıflaması, cildin durumu, yaralanmanın açık ya da kapalı olması, eşlik eden yumuşak doku ve kemik yaralanması, birlikte mevcut olan nörovasküler yaralanma, çoklu travmanın varlığı, aktivite seviyesi ve hastanın beklentisi dikkate alınmalıdır.
(15-25 kilogram) sonrasında tam yük vermeye başlanır. Cerrahi olmayan tedavi için rölatif endikasyonlar şunları içerir; yer değiştirmemiş veya tam olmayan kırıklar, minimal olarak yer değiştirmiş stabil lateral plato kırıkları, yaşlı osteoporotik hastalarda seçilmiş stabil olmayan lateral plato kırıkları, cerrahın deneyiminin olmaması, eşlik eden önemli tıbbi hastalıklar (kardiyovasküler, metabolik, nörolojik), ilerlemiş osteoporoz, kırıkla birlikte spinal kord hasarı, seçilmiş ateşli silah yaraları, ciddi olarak kontamine olmuş açık kırıklar, enfekte olmuş kırıklardır.
Cerrahi tedavi: Amaç, eklem yüzeyinin restorasyonunu ve tibial dizilimin sağlanmasıdır. Cerrahi öncesinde planlamanın yapılabilmesi için düz radyografilerin, BT veya MRI’ın tam olarak anlaşılması esastır. Kırık tespitinde kanüllü vidalar, plak vidalar veya eksternal fiksatörler kullanılabilir. Eklem yüzeyindeki defektin ve redüksiyonun değerlendirilmesinde artroskopi kullanımı yaygınlaşan bir tekniktir. Yükseltilmiş eklem parçalarının altı greftlenmelidir. Yumuşak dokunun, menisküslerin ve yaralanan bağların tamiri yapılmalıdır.
Prognozu etkileyen dört önemli faktör mevcut olup bunlar; eklem kırıklarında çökme miktarı, kondildeki kırık hattının miktarı ve genişliği, metafizodiafizel bölgenin etkilenme miktarı, çevre yumuşak doku hasarı olarak sıralanabilir.
Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık kırık oluşu, akut kompartman sendromu, akut damar hasarı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Bazı yazarlar genç hastalarda eklemdeki basamaklaşmayı 2 mm üzerinde cerrahi endikasyon kabul etmektedir.
Tibial plato kırıklarının cerrahi tedavisi için bir kaç rölatif endikasyon vardır; eklem instabilitesiyle sonuçlanan lateral plato kırıkları, çok yer değiştirmiş medial plato kırıkları, çok yer değiştirmiş bikondiler tibia plato kırıklarıdır. Schatzker’e (31) göre, şu temel bilgilere göre tedavi planlanmalıdır;
1) 4 haftadan daha fazla immobilize edilmiş tibial plato kırıkları, genellikle eklem sertliğinin yol açar.
2) Eklemin immobilizasyonuyla birlikte plato kırıklarının internal fiksasyonu daha büyük derecelerde eklem sertliğine yol açar.
3) Tedavinin yöntem veya tekniğine bakmaksızın, diz eklemi erken olarak mobilize edilmelidir.
4) Eklem mobilitesi korunduğu sürece, ikincil rekonstrüktif işlemler olasıdır.
5) Darbe almış eklem parçaları, onları yukarı yönde kaldıracak yumuşak doku bağlantıları olmadığından, sadece traksiyon ve manipülasyonla yerlerinden çıkarılamazlar.
6) Deprese olmuş eklem yüzey defektleri hiyalin kıkırdak tarafından doldurulmaz ve kalıcı defektler olarak kalır; bunun sonucunda, eklem depresyonu veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak stabil olmayan bir eklem, cerrahi olarak düzeltilmedikçe anstabil olarak kalır.
Eklem dışı tip A kırıklar: A 1 tipi kırıklar eklem dışı kopma kırıklarıdır ve genel olarak konservatif tedavi edilirler. Çektirme vidaları ile kırık tespiti yapılabilir.
Sınıflamada A 2 ve A 3 tipi yaralanmalarda konservatif olarak alçılama, ortoz kullanımı ile tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda cerrahi uygulanmalıdır. Yu m u şak doku hasarına göre plak vida yada eksternal fiksatör tercih edilir.
Kısmi eklem içi tip B kırıklar: B 1 tipi kırıklar split ayrılma şeklinde olan kırıklardır. Floraskopi veya artroskopi eşliğinde yerleştirme, perkutan kansellöz vida veya plak vida ile tespit tercih edilir. Eğer kondiler kırık parçalı ise plak vida tespit tercih edilmelidir.
Sınıflamada B 2 tipi kırıklar çökme kırıklarıdır. Cerrahi planlama öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmelidir. Yerleştirme miktarını değerlendirmek için artroskopiden faydalanılabilir. Lateral insizyonla girilir ve metafizde kemik pencere açılarak çöken yüzey kaldırılarak greftlenir ve tercihan kansellöz vida ile desteklenir.
Sınıflamada B 3 tipi yaralanmalarda bağ ve menisküs lezyonları atlanmamalıdır. Lateral insizyonla girilir eklem rekonstrüksiyonu sağlanır geçici tespitler sonrasında kemik defektleri greftlenir kansellöz vida ve plak vida ile veya eksternal fiksatör ile tespit sağlanır.
Medial plato kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir ve nadiren tek kırık şeklindedir. Menisküs, bağ ve damar yaralanmaları ile birlikteliği fazladır. Cerrahide perkutan kansellöz vidalar ve destek plakları tercih edilir.
Sınıflamada C tipi kırıklar yüksek enerjili kırıklardır. Cerrahide yumuşak doku örtüsüne çok dikkat edilmelidir. Önce medial plato tespiti yapılmalıdır. Sonrasında lateral plato tespiti plak vida ile yapılır. Yumuşak doku bu girişimlere izin vermiyor ise sınırlı internal tespit ve eksternal fiksatör tercih edilir.
Cerrahi Yaklaşımlar
Anterolateral yaklaşım; diğer adı lateral parapatellar kesidir. İnsizyon patella lateralinde üst kutbundan tuberositas tibiaya doğru yapılır, gerektiğinde distale uzatılır (Şekil 23). Cilt kesisi sonrasında fasia açılır. Tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden kaldırılır, eğer iliotibial bant gerekli ise açılır. Lateral menisküsün altından diz eklemi açılır.
Posteromedial yaklaşım; medial plato kırıklarında, bikondiler plato kırıklarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Femur iç kondilinden başlayıp distale ve öne kavis çizen insizyon kullanılır. Cilt altı geçildikten sonra fasia ve yumuşak dokular, periost la birlikte mediale ve arkaya ekarte edilir ve medial plato duvarı ortaya konulur. Eklem görülmek isteniyorsa menisküs altından açılır.
Orta hat insizyonu, tuberositas tibianın osteotomize edilerek proksimale devrilmesi veya medial parapatellar insizyon ile patellanın devirilmesi ile eklem görülür ancak çok tercih edilmez. Posterior bölge kırıklarına ulaşmak için prone pozisyonunda posterior insizyon kullanılabilir.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 6th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Diz Eklemi Hakkında Bilgiler
Diz eklemi alt ekstremitede yük taşıyan üç ana eklemden birisidir. Tibia üst ucunu ilgilendiren kırıklar eklem içi veya eklem dışı olabilir. Meydana gelen kırıklar dizin fonksiyonlarını ve stabilizasyonunu etkiler. Trafik kazalarındaki artış, endüstriel gelişmelere bağlı yüksek enerjili iş kazalarının artışı ve insanların beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte artan osteoporoz ve osteopeniye bağlı basit travmalarda da bu tür kırıkların görülebilmesi nedeniyle sıklığı giderek artmaktadır. Eşlik eden yaralanma çeşitleri, olası komplikasyonlar ve tedavi sonuçları kırık tiplerine göre değişir. Kırık tiplerini tanımlamak için birçok sınıflama sistemi önerilmiş ancak kırık tiplerine göre cerrahi endikasyonlar konusunda hala tam bir fikir birliği yoktur.
Son zamanlarda cerrahi öncesinde yumuşak doku örtüsünün durumunun önemine dikkat çekilmektedir. Yumuşak dokuya zarar vermeyecek girişimler, gecikmiş internal tespit ve minimal invaziv tekniklerin kullanılması ile tedavi sonuçlarının daha iyi olduğu görülmüştür.
Tibia üst uç kırıklarında cerrahi tedavinin amacı tibial eklem yüzünün anatomik olarak düzenlenmesi, mekanik aksın korunması, ligament stabilitesinin sağlanması ve ağrısız, normal diz fonksiyonlarının sağlanması ve korunmasıdır.
Bu çalışmanın amacı; tibia plato kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik ve radyolojik bulguların tedavi sonucunu ne oranda etkilediğini retrospektif olarak değerlendirmektir.
Anatomi ve diz eklemi hastalıkları
Diz eklemi; Patellafemoral ve Tibiofemoral eklemlerden oluşan, vücudun en büyük ve karmaşık yapıda eklemidir. Eklem yüzlerinin şekline göre Trochearthrosis Gingylymus (menteşe) sınıfına dahildir ve sinovyal tip diartroz bir eklemdir (1,2). Menteşe tipi eklemlerde eklem yüzleri tek bir eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapabilirken diz ekleminde, bacak fleksiyona getirildiğinde bir miktar iç-dış rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketi yaptırılabilir (3,4). Eklem yüzleri uyumsuz olmasına rağmen ligaman, tendon ve kas yapıları sayesinde stabil bir eklem halini almaktadır.
Diz Eklemini Oluşturan Yapılar ve diz eklem ağrısı
Diz eklemini meydana getiren oluşumlar üç bölümde incelenebilir; kemik ve kıkırdak yapılar, eklem dışı yapılar ve eklem içi yapılar.
Kemik ve kıkırdak yapılar: Diz ekleminin kemik yapıları; patella, distal femoral kondiller ve tibial platolarıdır.
Femoral kondillerin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Medial ve lateral olarak iki adet kondil bulunur ve kondil şekil ve büyüklük bakımından asimetriktir. Medial femoral kondil daha büyük ve simetrik, uzun aksı sagittal düzlemde femur şaftına göre takriben 22°’ lik bir açı oluşturur. Lateral kondil ise arkada eğikliği artar ve uzun aksı medial kondile göre daha vertikal yerleşimlidir ve uzun aksı femur şaftına göre daha paraleldir
Ön yüzde kondillerin arasında bulunan oluk patellofemoral oluk ya da troklea olarak adlandırılır. Trochlea’nın her iki yüzeyi arasındaki açı 140 derecedir. Bu olukta patella hareket eder. Lateral kondilin patella ile yaptığı eklem yüzeyi mediale göre daha yüksektir (3). Arka yüzde ise kondiller birbirlerinden interkondiler notch ile ayrılırlar ve buraya “Anterior Krusiat Ligament” (ACL) ve “Posterior Krusiat Ligament” (PCL) yapışır.
Tibia’nın genişleyen üst ucu iki adet yüzey oluşturur bu yüzey tibial kondiller veya tibial platolar olarak adlandırılır ve femoral kondiller ile eklem yaparlar. Tibia platoları, tibia cismine göre posteriora doğru yaklaşık 10° açı yaparlar, orta hatta eminentia interkondilaris denilen iki çıkıntı ile lateral ve medial plato olarak ikiye ayrılır. Bu iki çıkıntının önünde anterior interkondiler fossa, arkasında posterior interkondiler fossa yer alır. Ön fossada medial menisküs ön boynuzu, ACL ve lateral menisküs ön boynuzu yer alır. Arka fossada ise lateral menisküs arka boynuzu, medial menisküs arka boynuzu ve PCL bulunur.
Lateral plato eklem yüzü daha küçük, sirküler ve konkavdır. Medial plato ise ön arka planda daha uzun, oval ve düzdür.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 5th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Dizin Kanlanması ve Diz eklemi hastalıkları
A. femoralis, adduktor kanaldan çıktıktan sonra A. poplitealis adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra M. popliteus’un alt kenarında ikiye ayrılır, A. tibialis anterior ve posterior olarak devam eder. Popliteal fossada A. poplitealis beş dal verir. Bunlar A. superior medialis genus, A. superior lateralis genus, A. inferior medialis genus, A. inferior lateralis genus ve A. media genus’tur. Superomedial ve superolateral genikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Orta genikuler arter çarpraz bağları besler.
Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 5th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
Diz İnnervasyonu ve Diz Eklemi
Nervus tibialis siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastrocnemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Sural sinir aşağıya doğru ilerler. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır. Safen sinir femoral sinirden köken alır. Femurun distalinde diz medialinde sartorius ve gracilis kasları arasından derin fasyayı deler ve yüzeyelleşir. İnfrapatellar dalı anteromedial kapsül, patellar tendon ve anteromedial cilt duyusunu alır. Patella çevresindeki sinir ağı uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur.
http://zehirlenme.blogspot.com
Şubat 5th, 2012
Sağlık
|
Yorum Yok
