Rektal Tumorler ve Ameliyati

Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar

Beden açısından daha kolaydır ve iyileşme süresi daha kısadır, ama herkes için uygun değildir

Rektal kanser tanısı konulduysa büyük olasılıkla “açık” ameliyat ge­rekecektir. Cerrah tümöre ulaşıp çı­karmak ve kanserin yayılıp yayılma-dığını görmek için komÅŸu dokuları incelemek amacıyla karında deri ve kaslar üzerinde geniÅŸ bir keÅŸi yapa­caktır.

Öte yandan, eÄŸer az sayıda ol­makla birlikte sayıları giderek artan rektum kanseri hastalarından biri iseniz, iki minimal giriÅŸimsel ameliyat tipinden biri için aday olabilirsiniz: Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ve laparoskopik rezeksiyon.

Daha Az GiriÅŸimsel Yol

1980′lerde uygulanmaya baÅŸla­yan minimal giriÅŸimsel ameliyatlar yeni sayılır. Ancak bazı kanser tiple­ri dahil olmak üzere, pek çok hasta­lıkta açık ameliyatla karşılaÅŸtırılabi­lecek sonuçlar verdiÄŸi için öne çık­maktadır. Hastalar açısından mini­mal giriÅŸimsel ameliyatın geleneksel ameliyatlara göre iki büyük üstünlü­ÄŸÃ¼ vardır: Daha az aÄŸrı ve hızlı iyi­leÅŸme süresi. Bunun nedeni kısmen, cerrahın, geniÅŸ bir hareket alanına gereksinim duyduÄŸu için geniÅŸ bir ameliyat kesiÅŸi yapmasını gerekti­ren geleneksel ameliyat aletleri yeri­ne, karında açılan çok küçük kesik­lerden geçebilen bir skop (büyüteçli bir video kamera ve minyatür aletler taşıyan ince boru benzeri bir alet) kullanmasıdır. Cerrah, tümörü göre­bilmek için laparoskoba baÄŸlı video monitörünü kullanır.

Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)

Anüs yakınında yer almakla bir­likte anal sfinktere sıçramamış olan bazı ufak, erken evrelerdeki tümörler “transanal eksizyon” ameliyatı olarak bilinen bir ameliyatla anüsten girile­rek alınabilir. Transanal ameliyatın üstünlükleri, karında bir kesinin ge­rekmemesi ve hekimlerin çoÄŸu du­rumda anüsü ve sfinkteri olduÄŸu gibi bırakmasına olanak vermesidir ve bu kalıcı kolostominin gerekmeyeceÄŸi anlamına gelir.

TEM’in buna ek olarak sunduÄŸu baÅŸka üstünlükler de vardır. Rektum­da transanal eksizyon sırasında ula­ÅŸÄ±lamayacak kadar yukarıda bulunan tümörlerin ve kolonoskopi sırasında çıkarılması olanaklı olmayan büyük rektal poliplerin çıkarılmasında da bu teknik kullanılabilir. Her iki durumda da TEM dışında hastaların önündeki seçenek karın yoluyla yapılan ameli­yattır.
Açık abdominal ameliyat ve tran­sanal eksizyonda olduÄŸu gibi TEM de genel anestezi altında yapılır. Cerrah önce rektumu karbondioksit­le ÅŸiÅŸirir. Böylece endoskopiyi ve ameliyat aletlerini dolaÅŸtırmak için gerekli alan açılmış olur. Bu ameli­yatın tamamlanması 30 dakika ile üç saat sürebilir. Ameliyatın ardından hastaya ağızdan aÄŸrı kesici verilir ve hasta hemen yemek yemeye veya bir ÅŸeyler içmeye baÅŸlayabilir. Tipik hastanede kalış süresi bir ya da iki gündür.

Bulgular nedir?

AraÅŸtırmalar TEM’in, polipi veya T1 ya da seçili T2 tümörleri olanlarda hem güvenli hem de etkili olduÄŸunu ve açık ame­liyata göre daha az komplikasyon ortaya çıktığını gösteriyor. (T, tümö­rün ne derece yayıldığını gösterir. Hem T1 hem de T2 tümörleri erken evre tümörleri olarak deÄŸerlendirilir, çünkü barsağın kalın kas katmanını tutmamışlardır.)

Transanal eksizyonla karşılaÅŸtı­racak olursak. Rektum kanseri olan 171 kiÅŸi üzerinde yapılan 2008 tarihli bir araÅŸtırmada TEM ve transanal eksizyon arasında komplikasyon oranı açısından bir fark olmadığı kaydedildi. Öte yandan TEM uygula­nanlarda üç yıllık izleme süresi bo­yunca yineleme olasılığının daha düşük (%27′ye karşı %5) olduÄŸu gö­rüldü.

Önemli noktalar. TEM düşünü­yorsanız aÅŸağıdaki noktaları unut­mamanız önemlidir:
TEM yaygın bir uygulama deÄŸil­dir. Bu iÅŸlemi yapabilecek bir cerrah bulmak için büyük bir kanser merke­zine gitmeniz gerekebilir.

Rektum kanserinde standart ameliyat tekniÄŸi, ya aÅŸağı anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyonla mezorektum ve lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Ne TEM ne de transanal eksizyon ile lenf nodları alınmaz, bu nedenle evre-lendirme bilgisi eksik kalır. Bu ne­denle hekimler bu iÅŸlemler açısın­dan uygun durumdaki hastaları se­Ã§erken çok dikkatli olmalıdır. Bu tip bir ameliyat olmayı umuyorsanız ve size olamayacağınız söylenirse düş-kırıklığına uÄŸramayın. Hekim, bu ka­rarı tümörünüzün yerine ve evresine göre vermiÅŸtir ve TEM’in kanseri çı­karmak, yinelemeyi önlemek ya da saÄŸkalım ÅŸansınızı artırmak için en iyi yol olmadığı sonucuna varmıştır. Bu minimal giriÅŸimsel tekniklere uygun bir aday olsanız da olmasa­nız da bunları deÄŸerlendirecek ikinci bir cerrahın görüşünü almak yararlı olabilir.

Laparoskopik Rektum Ameliyatı

Açık ameliyatla yapılan aynı tip rektal kanser ameliyatları laparosko-piyle de yapılabilir. Bunlara abdomi-noperineal rezeksiyon ve aÅŸağı an-terior rezeksiyon da dahildir. Her iki iÅŸlemde de genellikle, tüm bitiÅŸik mezenter (barsak askısı) ve lenf nodlarının alınması için total mezo-rektal eksizyon (TME) yapılır. Lapa­roskopik ameliyatlar da genel anes­teziyle yapılır ve cerrah karnın içini karbondioksitle ÅŸiÅŸirir. Daha sonra laparoskopinin ve ameliyat aletleri­nin sokulması için 5-10 mm geniÅŸli­ÄŸinde birkaç ufak keÅŸi yapılır.

Yapılacak laparoskopik iÅŸlemin tipini kanserin yeri ve evresi belirler. Laparoskopik abdominoperineal re­zeksiyon adı verilen birinci tip, rektu­mun alt üçte birlik bölümünde ve anüste bulunan her evredeki kanser için kullanılır. Bu ameliyatta hem ka­rından hem de anüs tarafından yak­laşılır ve sigmoid kolon, rektumve anüs alınır. Anüs alındığından bu ameliyatı olan her hastaya dışkının bedenden atılabilmesi için kalıcı ko-lostomi yapılmağı gerekir.

Laparoskopik aÅŸağı anterior re­zeksiyon adı verilen ikinci tip, tipik olarak rektumu! üst üçte birlik kıs­mında ya da rektumun ortasında bu­lunan tümörleri çıkarmak için uygu­lanır. Bu iÅŸlem sayesinde cerrah, rektum ve anüsün iÅŸlevlerini yitirme­sine genellikle yol açmaz ve kalıcı kolostomiye de gerek kalmaz. Öte yandan kolon ve rektum arasındaki yeni dokunun irileÅŸmesine zaman tanımak için bazı hastalara geçici kolostomi yapılması gerekebilir.

Rektal kanser için laparoskopik ameliyatı uygulamak zordur, çünkü cerrahın tümöre ulaÅŸmak için dar pelvisten geçip cinsel iÅŸlevlerle idrar yolları iÅŸlevlerintkontrol eden sinirle­re dokunmadan çevre dokunun için­den ilerlemesi gerekir. Sonuç olarak ameliyat teknik açıdan çok zordur ve dört saat kadar sürer

AraÅŸtırmalarda gösteriyor? AraÅŸ­tırmacılar laparoskopik ve açık ame­liyatları güven ve etki bakımından karşılaÅŸtırıyorlar.
Rektal kansari olan 4000′i aÅŸkın kiÅŸi üzerinde laparoskopik total mezorektal eksizyon ile açık ameliyatın karşılaÅŸtırıldığı 48 araÅŸtırmanın göz­den geçirildiÄŸi bir makalede, lapa-roskopik ameliyatın, daha az aÄŸrı ve normal beslenmeye daha çabuk dö­nüş gibi kısa dönemde avantajlar saÄŸladığı sonucuna varıldı. Öte yan­dan yineleme ve saÄŸkalım oranları gibi uzun dönemli sonuçların lapa-roskopik ameliyatlar ve açık ameli­yatlarda denk olup olmadığını sap­tamak için daha fazla araÅŸtırma ya­pılması gerekiyor.

Journal of Clinical Oncolog/de yayımlanan bir baÅŸka araÅŸtırmada CLASICC (kolorektal kanserde kon-vansiyonel ve laparoskopi destekli ameliyatların karşılaÅŸtırılması) dene­yinin bulguları sunuluyor. Bu araÅŸtır­mada, araÅŸtırmaya katılanlar ya açık veya laparoskopik abdominoperine-al rezeksiyon ameliyatı ya da açık veya laparoskopik aÅŸağı anterior re­zeksiyon ameliyatı oldu. Ayrıca lapa­roskopik ameliyatlar “yardımlıydı”, yani tümörün dışarı çıkarılmasını ko­laylaÅŸtırmak için keÅŸi geniÅŸletilmiÅŸti, ancak yine de bu keÅŸi açık ameliyat için gereken keÅŸiden daha küçüktü. AraÅŸtırmacılar her iki grupta da ame­liyattan üç yıl sonra saÄŸkalım ve yineleme oranlarının benzer olduÄŸunu gördü. Ayrıca, her iki grup da ameli­yatın ardından yaÅŸam kaliteleri açı­sından aynı sonuçları bildirdi.

Önemli noktalar. AÅŸağıda rektal kanser için laparoskopik ameliyatı düşünürken göz önüne almanız ge­reken bazı önemli noktalar yer alıyor.

Her cerrah, laparoskopik ameliyat yapmak için gerekli beceriye sa­hip deÄŸildir. Bu ameliyatı düşünü­yorsanız rektum kanserinde lapa­roskopik ameliyat eÄŸitimi almış, bu tip belli sayıda ameliyat yap­mış ve düzenli olarak da yapma­ya devam eden bir hekime yön­lendirilmeniz gerekir.

Tüm araÅŸtırmalar olmasa bile ba­zıları laparoskopik ameliyatın, açık ameliyata göre idrar yolları ve cinsellikle ilgili daha fazla soru­na yol açtığını ortaya çıkarmıştır.

Özetle

Açık ameliyat rektal tümörlerin çıkarılmasında altın standart olma özelliÄŸini koruyor. Öte yandan açık ameliyat olmayı engelleyen tıbbi ne­denler varsa, özenle seçilecek has­talar için minimal giriÅŸimsel ameliyat mantıklı bir seçenek olabilir.

Tedavi yaÅŸam kalitemi ne kadar etkileyecek?
Barsaklarımın, idrar yollarımın ve cinsel fonksiyonlarımın du­rumu ne olacak?
Kolostomi gerekecek mi?
Yan etkileri önlemek ya da azaltmak için neler yapabilirim?
Bu tedavi planında nüks riski nedir?
Sigortam bu tedaviyi kapsıyor mu?
Bu tedaviyle ilgili baÅŸka biriyle daha konuÅŸabilir misim?